Diuretika v moderní terapii chronického srdečního selhání

Prevalence srdečního selhání se v evropské populaci pohybuje od 0,4 do 2 %. Jeho frekvence se s věkem rychle zvyšuje. Na rozdíl od jiných běžných kardiovaskulárních onemocnění je zvýšená i věkově upravená úmrtnost na srdeční selhání. Pokud nelze určit příčinu srdečního selhání, je prognóza nepříznivá. Asi polovina pacientů s touto diagnózou umírá do 4 let a u pacientů s těžkým srdečním selháním mortalita do 1 roku přesahuje 50 % [1]. Mezi hlavní úspěchy ve studiu srdečního selhání patří stanovení patogenetické role neurohumorálních systémů, což umožnilo radikálně revidovat přístupy k léčbě tohoto stavu. V současné době je velká pozornost věnována nejen zmírnění symptomů, ale také prevenci progrese srdečního selhání a smrti. K tomuto účelu se nejčastěji používají inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a β-blokátory. Z posledně jmenovaných prokázaly karvedilol, metoprolol a bisoprolol účinnost u pacientů se srdečním selháním. Blokátory neurohumorálního systému sice zlepšují prognózu pacientů se srdečním selháním a oddalují jeho progresi, ale obvykle nemají přímý vliv na klinické projevy tohoto stavu. Navíc neopatrné užívání β-blokátorů u dekompenzovaného srdečního selhání může vést ke zvýšení symptomů v důsledku negativně inotropního účinku, zatímco ACE inhibitory často způsobují arteriální hypotenzi. V tomto ohledu jmenování blokátorů neurohumorálního systému neeliminuje potřebu používat standardní prostředky, především diuretika. Důležitost adekvátní diuretické terapie dokládá následující pozorování.

Pacient V., 48 let, inženýr, přišel na kliniku v únoru 2006 se stížností na dušnost při chůzi po rovině, záchvaty dušení vleže, bušení srdce, silné otoky nohou, periodickou tupou bolestivou bolest v oblasti srdce, kterou nezmírňuje nitroglycerin, a tíhu v pravém podžebří. Dušnost se objevila asi před 2 lety. Zpočátku se vyskytoval pouze při lezení po schodech, ale postupně přibýval. Občas mě trápily bolesti v oblasti srdce, nesouvisející s fyzickou námahou. Při vyšetření v místě bydliště byl krevní tlak 125/80 mm Hg. Umění. Celková hladina cholesterolu v séru je 152 mg/dl. EKG ukazuje blok levého raménka. Echokardiografie odhalila mírnou dilataci levé komory a pokles ejekční frakce na 43 %. Diagnostikována ischemická choroba srdeční, funkční angina II. třídy, ateroskleróza s poškozením koronárních tepen. Terapie isosorbiddinitrátem v dávce 20 mg 5x denně a enalaprilem v dávce 0,25 mg/den byla provedena bez zvláštního účinku. Zhoršení stavu od loňského léta: zvýšená dušnost, záchvaty srdečního astmatu, únava, otoky nohou, zvětšení břicha, snížené množství vylučované moči. Kardiolog na klinice hodnotil rozvoj srdečního selhání jako důsledek ischemické choroby srdeční. Pacient hospitalizaci odmítl. K terapii byl přidán digoxin v dávce 40 mg/den, furosemid v dávce 10 mg obden a dávka enalaprilu byla zvýšena na XNUMX mg/den. V důsledku léčby se můj zdravotní stav zlepšil: snížila se dušnost a otoky, zlepšil se spánek a zvýšila se diuréza.

Po 2-3 měsících bylo opět zaznamenáno zhoršení stavu. Měl jsem obavy z dušnosti s malou fyzickou námahou a byly zjištěny rozsáhlé edémy a ascites. Pacient užíval furosemid 80 mg denně, ale nebylo možné dosáhnout významného zvýšení diurézy. Na pozadí aktivní diuretické terapie byl pozorován pokles hladiny draslíku na 3,2 mmol/l. Dávka enalaprilu byla zvýšena na 20 mg/den, ale poté musela být snížena z důvodu arteriální hypotenze (90/55 mm Hg). Po přidání spironolaktonu v dávce 100 mg/den se edém poněkud snížil, ale přetrvávala silná dušnost, záchvaty srdečního astmatu a sklon k hypokalemii.

Po přijetí na kliniku byl stav pacientky středně těžký. Ortopnoe. Cyanóza obličeje. Silné otoky nohou. V plicích se v dolních partiích plic ozývají tupé, jemně bublinkové chrochtání. Tepová frekvence 92 tepů za minutu. TK 110/70 mm Hg. Umění. Srdeční ozvy jsou tlumené, systolický šelest na vrcholu srdce. Břicho je zvětšené v objemu díky volné tekutině. Velikost jater dle Kurlova je 10/4-10-8 cm. Slezina není zvětšená. EKG ukazuje blok levého raménka. Rentgenové vyšetření odhalilo zvýšení velikosti srdce a zvýšení plicního vzoru v důsledku stagnace tekutin. Echokardiografie odhalila dilataci všech srdečních komor (diastolická velikost levé komory 7,3 cm) a pokles ejekční frakce levé komory na 23 % (obr. 1). Hladina draslíku v krvi je 3,3 mmol/l, celkový cholesterol v séru je 128 mg/dl, cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou je 82 mg/dl.

Obr. 1. Výrazná dilatace levých srdečních komor na echokardiogramu

Pacientovi tak byla diagnostikována dilatační srdeční léze, která se vyznačovala výrazným zhoršením čerpací funkce levé komory a těžkým srdečním selháním, refrakterním na terapii. Při absenci arteriální hypertenze a srdečního onemocnění by v takových případech měla být nejprve vyloučena ischemická choroba srdeční a alkoholická kardiomyopatie. Diagnóza aterosklerózy koronárních tepen se zdála nepravděpodobná vzhledem k absenci anamnézy anginy pectoris a infarktu myokardu, stejně jako hlavních rizikových faktorů, i když tuto diagnózu lze vyloučit pouze koronarografií. Podle pacienta a jeho příbuzných alkohol prakticky nepije. Mezi možné příčiny dilatačního srdečního onemocnění patří myokarditida, endokrinní (hypotyreóza, akromegalie), systémové (sarkoidóza, hereditární hemochromatóza, systémová sklerodermie), neuromuskulární onemocnění, radiační terapie a antracyklinová terapie. Nebyla získána žádná data ve prospěch uvedených onemocnění. Nutno podotknout, že na základě klinického obrazu je obtížné vyloučit myokarditidu, ale nebylo možné provést biopsii myokardu. Byla diagnostikována dilatační kardiomyopatie a chronické srdeční selhání funkční třídy III.

Na klinice byla provedena intravenózní aplikace digoxinu a furosemidu, dávky enalaprilu byly zvýšeny na 20 mg/den a spironolaktonu na 150 mg/den. Furosemid byl následně nahrazen torasemidem (Diuver) v dávce 20 mg/den. V důsledku léčby se výrazně zmenšila dušnost a velikost jater, ustaly záchvaty srdečního astmatu a téměř úplně zmizely otoky. Hladiny draslíku se zvýšily na 4 mmol/l. Po propuštění pokračoval v užívání digoxinu v dávce 0,25 mg/den, torasemidu v dávce 20 mg 2-3x týdně a enalaprilu v dávce 20 mg/den. Spironolakton byl postupně vysazován. Hladiny draslíku přitom zůstaly normální. Při použití torasemidu nebyl v prvních 2 hodinách po užití furosemidu žádný problém s rozvojem urgentní diurézy. Léčba karvedilolem byla zahájena dávkou 3,125 mg dvakrát denně, která byla postupně zvyšována na 25 mg dvakrát denně. Při ambulantním vyšetření o 2 měsíce později zůstává stav stabilní. Problémem je mírná dušnost, ale nedochází k otoku. Echokardiografie odhalila zmenšení diastolické velikosti levé komory na 6,5 ​​cm a zvýšení ejekční frakce na 32 %.

Dilatační kardiomyopatie je závažné onemocnění srdečního svalu, které se obvykle vyznačuje progresivním průběhem. Jeho etiologie zůstává neznámá, proto léčba zahrnuje použití patogenetických látek, které mohou zmírnit projevy srdečního selhání a oddálit jeho progresi. V terminálním stadiu je indikována transplantace srdce. Všichni pacienti by měli být léčeni ACE inhibitory a β-blokátory, ale jak se městnavé srdeční selhání zhoršuje, je nezbytná adekvátní diuretická léčba. Pokyny Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání obsahují následující doporučení pro použití diuretik [1]:

Při retenci tekutin, doprovázené plicní kongescí nebo periferním edémem, jsou diuretika nezbytnou součástí symptomatické léčby srdečního selhání. Jejich použití vede k rychlému snížení dušnosti a zvýšení tolerance zátěže (třída doporučení I, úroveň důkazu A),

Vliv diuretik na symptomy a přežití nebyl studován v kontrolovaných randomizovaných studiích. Diuretika by měla být vždy předepisována v kombinaci s ACE inhibitory a β-blokátory (třída doporučení I, úroveň důkazu C).

Odborníci tedy doporučují předepisovat diuretika všem pacientům se srdečním selháním funkční třídy II-IV. Vliv diuretik na přežití u takových pacientů nebyl v dlouhodobých kontrolovaných studiích studován, ale jejich nasazení je nevhodné a neetické, vzhledem k zřejmému symptomatickému účinku léků v této skupině. Navíc protokoly všech studií ACE inhibitorů a β-blokátorů u pacientů s městnavým srdečním selháním vyžadovaly povinné použití standardních látek, především diuretik. V tomto ohledu je monoterapie ACE inhibitorem nebo β-blokátorem opodstatněná pouze u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory, např. po infarktu myokardu.

Při mírném srdečním selhání mohou být předepsána thiazidová diuretika, ale s progresí oběhového postižení je obvykle zapotřebí kličkové diuretikum. Při ekvivalentních dávkách vyvolávají všechna kličková diuretika srovnatelné zvýšení diurézy. Snížení jejich účinnosti může být spojeno se zhoršením funkce ledvin nebo zhoršenou absorpcí furosemidu v gastrointestinálním traktu. Možné přístupy k překonání rezistence kličkových diuretik zahrnují zvýšení jejich dávky, intravenózní podání (včetně kontinuální infuze) a přidání thiazidu nebo spironolaktonu (zejména při hypokalemii navzdory užívání ACE inhibitoru). Doporučení Evropské kardiologické společnosti (2005) naznačují, že pokud se účinnost furosemidu sníží, může být nahrazen torasemidem, protože jeho biologická dostupnost se u pacientů se srdečním selháním nesnižuje. Výše uvedené pozorování potvrzuje, že použití torasemidu zlepšuje výsledky léčby těžkého srdečního selhání.

Hlavní výhodou torasemidu (Diuver) je jeho vysoká biologická dostupnost, která byla v různých studiích 79–91 % a převyšovala furosemid (53 %) [2]. Vysoká a předvídatelná biologická dostupnost určuje „spolehlivost“ diuretického účinku torasemidu. Torasemid má poměrně dlouhý poločas (3-5 hodin), zatímco poločas furosemidu, bumetanidu a piretanidu je asi 1 hodina [2]. Díky tomu torasemid působí déle než furosemid. Torasemid je biotransformován v játrech za vzniku několika metabolitů. Pouze 25 % dávky se vylučuje močí v nezměněné podobě (ve srovnání s 60-65 % při užívání furosemidu a bumetanidu). V tomto ohledu farmakokinetika torasemidu významně nezávisí na renální funkci, zatímco poločas furosemidu se u pacientů s renální insuficiencí zvyšuje. Tato skutečnost je důležitá, protože v přítomnosti závažné stagnace krve v systémovém oběhu se funkce ledvin obvykle zhoršuje. Nástup účinku torasemidu, stejně jako jiných kličkových diuretik, je rychlý. Při intravenózním podání dosahuje vrcholu do 15 minut. Dávka torasemidu je 10-20 mg, což odpovídá 40 mg furosemidu. Se zvyšující se dávkou (až 200 mg) bylo pozorováno lineární zvýšení diuretické aktivity.

Dosud byly publikovány výsledky řady kontrolovaných klinických studií torasemidu, ve kterých byl srovnáván s furosemidem. Například největší studie TORIC (Torasemide In Congestive Heart Failure) zkoumala účinnost a bezpečnost torasemidu 10 mg/den a furosemidu 40 mg/den nebo jiných diuretik u 1377 pacientů s chronickým srdečním selháním funkční třídy II-III [3]. Torasemid měl významné výhody z hlediska účinnosti oproti furosemidu/jiným diuretikům. Funkční třída NYHA se tedy snížila u 45,8 a 37,2 % pacientů v obou skupinách (p=0,00017; obr. 2). Navíc léčba torasemidem vedla k 2násobnému snížení mortality pacientů ve srovnání s kontrolou (ze 4,5 na 2,2 %; p<0,05).

Obr. 2. Účinnost a bezpečnost torasemidu a furosemidu ve studii TORIC (% pacientů)

Jako všechna kličková diuretika působí torasemid na vzestupnou větev Henleovy kličky, kde inhibuje reabsorpci sodíku a chloridu. Na rozdíl od furosemidu torasemid také blokuje účinky aldosteronu, a tudíž v menší míře zvyšuje vylučování draslíku [1]. Tím se zabrání rozvoji hypokalémie, která je jedním z hlavních vedlejších účinků kličkových a thiazidových diuretik, což potvrzuje naše pozorování. V akutních testech byly zvyšující se dávky torasemidu doprovázeny lineárním zvýšením diurézy a exkrece sodíku a chloridů, zatímco podobné změny v exkreci draslíku nebyly detekovány [1]. V klinických studiích měl torasemid minimální vliv na hladinu draslíku v séru, která zůstala stabilní i při dlouhodobém užívání léku v dávkách 5–20 mg. Ve studii TORIC byl výskyt hypokalémie významně nižší u torasemidu než u jiných diuretik (p=0,013).

Blokáda aldosteronových receptorů torasemidem nejen snižuje riziko hypokalémie, ale může teoreticky zabránit progresivní remodelaci levé komory. M.Yamato a kol. [6] v randomizované, otevřené, 6měsíční studii porovnávali účinnost torasemidu a furosemidu u 50 pacientů s chronickým srdečním selháním funkční třídy II-III, kteří nereagovali na léčbu nízkými dávkami furosemidu a ACE inhibitorů. Pacienti v hlavní skupině byli převedeni na torasemid v dávce 4-8 mg/den, zatímco pacienti ve srovnávací skupině pokračovali v užívání furosemidu v předchozí dávce (20-40 mg/den). Terapie torasemidem po dobu 6 měsíců vedla ke snížení enddiastolického rozměru (p<0,005) a indexu hmotnosti myokardu levé komory (p<0,005), zlepšení jeho parametrů plnění během diastoly, stejně jako snížení koncentrace natriuretického peptidu (p<0,001) a zvýšení aktivity (0,005p a 0,001p) v plazmě.XNUMXp Podobné změny nebyly pozorovány ve skupině s furosemidem. Podle autorů by se daly vysvětlit blokádou aldosteronových receptorů pod vlivem torasemidu.

Vhodnost přidání karvedilolu, neselektivního β-blokátoru, který má také blokující účinek na a1-adrenergní receptory, k léčbě diuretiky, srdečními glykosidy a ACE inhibitory, byla prokázána ve studii COPERNICUS, která zahrnovala 2289 pacientů s ejekční frakcí levé komory nižší než 25 % [7]. Délka léčby karvedilolem (cílová dávka 25 mg dvakrát denně) nebo placebem byla v průměru 10,4 měsíce. Ve skupině s karvedilolem se riziko úmrtí z jakékoli příčiny snížilo o 35 % (p=0,00013) a úmrtí nebo hospitalizace o 24 % (p<0,001). Výsledky léčby byly srovnatelné napříč různými podskupinami pacientů, včetně pacientů s nedávno vyvinutým dekompenzovaným srdečním selháním. Příznivý účinek karvedilolu se projevil již během prvních týdnů po zahájení terapie.

1. Pokyny pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání: shrnutí (aktualizace z roku 2005): Pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti. Eur. Heart J., 2005, 26 (11), 1115-1140.
2. Friedel H., Buckley M. Torasemide. Přehled jeho farmakologických vlastností a terapeutického potenciálu. Drugs, 1991, 41 (1), 81-103.
3. Cosin J., Diez J. a vyšetřovatelé TORIC. Torasemid u chronického srdečního selhání: výsledky studie TORIC. Eur. J. Heart Fail., 2002, 4 (4), 507-513.
4. Murray M., Deer M., Ferguson J. a kol. Otevřená randomizovaná studie torasemidu ve srovnání s léčbou furosemidem u pacientů se srdečním selháním. Dopoledne. J. Med., 2001, 111 (7), 513-520.
5. Muller K., Gamba G., Jaquet F., Hess B. Torasemide vs. furosemid u pacientů primární péče s chronickým srdečním selháním NYHA II až IV – účinnost a kvalita života. Eur. J. Heart Fail., 2003, 5 (6), 793-801.
6. Yamato M., Sasaki T., Honda K. a kol. Účinky torasemidu na funkci levé komory a neurohumorální faktory u pacientů s chronickým srdečním selháním. Circ. J., 2003, 67 (5), 384-390.
7. Packer M., Coats A. a kol. Vliv karvedilolu na přežití u těžkého chronického srdečního selhání. N. Engl. J. Med., 2001, 344 (22), 1651-1658.

Obrázek od Racool_studio na Freepiku

Diuretika jsou léky s diuretickým účinkem. Když se dostanou do těla, zabraňují reabsorpci vody a solí v ní rozpuštěných v ledvinových tubulech. To zvyšuje rychlost tvorby a vylučování moči. Jednoduše řečeno, diuretika jsou látky, které pomáhají tělu odstraňovat vodu a soli z těla.

Odborníci prokázali, že při poklesu reabsorpce o pouhé 1 % se objem moči zdvojnásobí. I při užívání léků s malým účinkem pacienti uvádějí častější a vydatnější močení.

Klasifikace diuretik

Diuretika se liší chemickým složením a dalšími parametry. Obvykle lze všechna léčiva rozdělit na renální a extrarenální. Renální diuretika jsou silné léky, které přímo ovlivňují ledviny. Extrarenální léky zvyšují diurézu (objem moči produkované za určitou dobu), ale nepřímo ovlivňují tělo.

Podle chemického složení se renální diuretika dělí do několika skupin:

• thiazid (středně rovnoměrný účinek);
• obsahující draslík (pomáhá odstraňovat chloridy a sodík z těla, ale ne draslík);
• fyziologický roztok (smyčka – zvyšují vylučování solí).

Nejoblíbenějším lékem thiazidové skupiny je „Hydrochlorothiazid“. Kličková diuretika zahrnují Furosemid, Torasemid a Bumetanid. Mezi diuretika obsahující draslík patří triamteren a amilorid.

Extrarenální diuretika zahrnují dvě kategorie léků: osmotické (octan draselný) a kyselinotvorné (chlorid amonný, chlorid vápenatý).

Rychlý a výrazný výsledek užívání diuretik je pozorován při užívání Furosemidu a jiných solných přípravků. Díky svému silnému účinku se těmto výrobkům říká „stropní“. Začínají působit během 15–30 minut a účinek trvá až 18 hodin. Tyto prostředky urychlují vylučování vody, chloridu draselného, ​​sodíku a vápníku močí. Smyčková diuretika se používají při komplexní léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním, hypertenzní krizí, otravami a plicním edémem.

Draslík šetřící léky a thiazidové léky mají méně výrazný diuretický účinek ve srovnání s kličkovými diuretiky. Thiazidy jsou považovány za středně silná diuretika. Začnou působit 30-60 minut po užití a zůstávají účinné po dobu 6-10 hodin.

Účinek léčiv obsahujících draslík se liší od účinků léčiv jiných skupin. Populárním draslík šetřícím diuretikem je spironolakton. Droga podporuje odstranění tekutiny a sodíku v moči, ale zároveň zabraňuje ztrátě draslíku. Účinek užívání léku nastává během několika hodin. Nejčastěji jsou takové léky předepisovány v kombinaci s thiazidovými léky, aby se dosáhlo diuretického účinku a zabránilo se nedostatku draslíku.

Kromě farmaceutických přípravků mohou produkci moči zvýšit i některé rostliny. Mírně močopudný účinek zajišťuje jitrocel, bříza, plody brusinky, přeslička rolní, list medvědice a opuncie. Používají se k přípravě odvarů a nálevů, používají se ve vícesložkových farmaceutických bylinných přípravcích.

Výběr diuretických léků a jejich dávkování by měl provádět ošetřující lékař. Produkty se liší nejen svým chemickým složením, ale také délkou působení na tělo a přítomností vedlejších účinků.

Při použití diuretik

Díky diuretickému účinku diuretik se používají při komplexní léčbě onemocnění a poruch v těle, které jsou doprovázeny otoky. V první řadě mluvíme o onemocněních srdce a cév. Diuretika odstraňují zadržování tekutin a přebytečné soli, což pomáhá:

• normalizovat rovnováhu minerálních sloučenin;
• nižší krevní tlak;
• ulehčit práci srdce;
• snížit otoky končetin;
• zbavit se překrvení v plicích.

V kombinaci s jinými léky diuretika zmírňují dušnost a další příznaky chronického srdečního selhání.

Kromě srdečních onemocnění se diuretika používají při léčbě řady dalších onemocnění. Diuretika se používají při chronickém selhání ledvin a nefrotickém syndromu (edém), cirhóze jater, glaukomu, diabetes insipidus, dně, syndromu novorozeneckého edému, neurologických onemocněních, která vedou ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku.

Jak užívat diuretika

Diuretika jsou dostupná ve formě tablet, prášků a roztoků pro intravenózní podání. V závislosti na klinickém případu lékař vybere jeden lék nebo kombinaci více léků s různým mechanismem účinku.

Hlavním pravidlem pro užívání diuretik je užívání léku nalačno a zapíjení dostatečným množstvím vody.

Snesou to děti?

Při léčbě dětí lze diuretika používat pouze podle pokynů lékaře. Dávkování léku závisí na indikacích, věku, tělesné hmotnosti pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění.

Léčba diuretiky

Při předepisování diuretik lékaři dodržují zásady racionální terapie:

• V první fázi je předepsán lék se středním účinkem;
• Na začátku terapie se doporučuje minimální dávkování léku s postupným zvyšováním až do dosažení požadovaného diuretického účinku. Při intenzivní léčbě je zvýšení denního objemu moči o 800-1000 ml normální a při udržovací terapii – ne více než 200 ml denně;
• pro většinu lidí je optimální kombinace diuretik s různými mechanismy účinku;
• Pro dosažení léčebného účinku je nutné léky užívat denně po dobu doporučenou ošetřujícím lékařem.

Je důležité pamatovat na vedlejší účinky diuretik. Náhodné nebo úmyslné zneužití těchto léků vede k narušení rovnováhy vody a elektrolytů. Při dlouhodobém užívání nebo nesprávně zvoleném dávkování diuretik se zvyšuje riziko vzniku nežádoucích účinků:

• dehydratace;
• poruchy srdečního rytmu;
• nadměrné snížení krevního tlaku.

Mohou se také objevit bolesti hlavy a svalů, nevolnost, zvracení, gastrointestinální potíže, slabost a křeče a ospalost. V případě individuální nesnášenlivosti léku může dojít k alergické reakci.

Při dlouhodobé diuretické léčbě je indikováno povinné sledování draslíku a kreatininu. Pokud se tyto ukazatele výrazně odchylují od normy, je třeba upravit dávkování diuretika nebo jej zcela vysadit.

21 lidí to považovalo za užitečné