Tonzilektomie (odstranění mandlí): zotavení

Tonzilektomie je operace k odstranění krčních mandlí a je jednou z nejběžnějších a rutinních operací v otorinolaryngologii. Četnost radikálních zásahů pro chronická tonzilitida zůstává vysoká – ročně se na světě provede asi 600 tisíc tonzilektomií.

Proč je nutná tonzilektomie?

Nejčastěji je potřeba odstranit mandle kvůli potřebě odstranění zdroje chronické infekce, což jsou oni.

V počátečních stádiích se chronická tonzilitida doporučuje léčit konzervativně a pokud je léčba komplexní a správná, může často přinést pozitivní výsledek.

Proč stále potřebujete odstranit mandle?

Podle výsledků mnoha různých studií existuje velké množství různých patogenů, mezi které patří streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, lymfotropní viry a další infekce, které přispívají k rozvoji chronické tonzilitidy.

Ale hlavní roli ve vývoji chronických změn na palatinových mandlích, stejně jako místních a obecných komplikací chronické tonzilitidy, hraje beta-hemolytický streptokok skupiny A (S. pyogenes) – mikroorganismus, který ke svým životním funkcím využívá i anaerobní dýchání. Tato bakterie se nejčastěji nachází v hlubokých částech výklenků (krypt) palatinových mandlí, protože obsahují nejmenší množství kyslíku, což je nejpříznivější prostředí pro množení anaerobních mikroorganismů.

Chronická tonzilitida se stává ohniskem infekce, chronické infekčně-alergické onemocnění s lokální zánětlivou reakcí v patrových mandlích – to vše je důsledkem aktivity nejen beta-hemolytického streptokoka, ale i jeho antigenů a různých faktorů patogenity, jmenovitě streptolyzinů. 3

Jako zdroj infekce, chronická tonzilitida způsobuje intoxikaci těla. Samostatným problémem jsou různé komplikace chronické tonzilitidy, například paratonzilitida a paratonsilární absces jsou poměrně časté.

Léčba takových komplikací může vyžadovat nejen ambulantní péči, ale také hospitalizaci s chirurgickým zákrokem.

Běžné komplikace chronické tonzilitidy jsou: tonzilogenní sepse (život ohrožující stav), revmatoidní artritida, endokarditida, glomerulonefritida. Tyto stavy výrazně snižují kvalitu života pacientů a mohou vést až k invaliditě. 4

V souvislosti s výše uvedeným je hlavní léčebnou taktikou sanitace zdroje infekce, jinými slovy eliminace patogenu. Existují dvě metody léčby – konzervativní nebo chirurgická.

Volba metody je v současnosti jasně regulována a na základě klasifikace B.S. Preobraženskij a V.T. Palchuna. 5

Tato klasifikace je založena na symptomech chronická tonzilitida, stejně jako přítomnost a závažnost toxických alergických reakcí a přítomnost komplikací. Klasifikace identifikuje 2 formy chronické tonzilitidy:

• jednoduché (charakterizované přítomností pouze lokálních příznaků chronické tonzilitidy a tonzilitidy ne více než 1–2krát ročně)
• toxicko-alergická: toxicko-alergická forma I a toxicko-alergická forma II 6

Indikace pro tonzilektomii

Hlavní indikace pro odstranění mandlí jsou:

• Časté exacerbace chronické tonzilitidy (více než dvakrát ročně)
• Hnisavé komplikace (peritonzilární absces, krční flegmóna)
• Rozvoj komplikací – revmatismus, srdeční onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění nervového systému, kožní onemocnění
• Závažná hypertrofie patrových mandlí, která může narušovat normální polykání a také vést k těžkému chrápání a periodickým epizodám dechové apnoe během spánku (syndrom obstrukční apnoe)
• Neúčinnost konzervativní léčby chronické tonzilitidy, prováděné v komplexu 2-3 kurzů
• Novotvary patrové mandle

Tonzilektomie se provádí v období remise zánětlivého procesu, to znamená bez exacerbace chronické tonzilitidy.

Pokud se vyvine komplikace, jako je peritonsilární absces, odstranění mandlí se provádí současně s otevřením a drenáží hnisavého ložiska. Tato operace se nazývá abscessonsilektomie.

Hypertrofie mandlí

Hypertrofie palatinových mandlí je přetrvávající zvětšení mandlí, které narušuje dýchání ústy. Při hypertrofii dochází k dýchání během spánku s epizodami zastavení a chrápání se zesiluje. Mohou se objevit potíže s polykáním jídla a řeč se stává obtížnou.

K určení stupně zvětšení mandlí se vyšetřuje hltan. Lékař se zaměřuje na okraj předního oblouku a střední čáru hltanu (uvula-uvula). Vzdálenost je dělena tři konvenční části.

Existuje klasifikace, ve které se rozlišuje několik fází hypertrofie mandlí:

• I stupeň hypertrofie – zvětšení mandle o 1/3 vzdálenosti od oblouku k uvule (mandle se dívají za oblouky v hrtanu)
• II stupeň hypertrofie – mandle jsou zvětšené o 2/3 prostoru od oblouku k uvule
• III stupeň hypertrofie – mandle jsou značně zvětšené, dosahují až k uvule a mohou se jí i dotýkat

Hypertrofii palatinových mandlí je třeba odlišit od:

• chronická hypertrofická tonzilitida, který je charakterizován častými exacerbacemi chronické tonzilitidy a známkami chronického zánětu při vyšetření
• nádorové procesy, které se vyznačují asymetrií v hltanu a nerovnoměrným zvětšením krčních mandlí
• přítomnost purulentně-zánětlivé komplikace, to znamená absces uvnitř mandle nebo paratonzilární oblasti, který se ve velmi vzácných případech může objevit bez jakýchkoli celkových projevů. 7

Kontraindikace tonzilektomie

Kontraindikace mohou být absolutní, kdy je operace pro pacienta zcela vyloučena, a relativní, kdy existují důvody, které operaci odkládají do úplného odstranění těchto důvodů.

Absolutní kontraindikace tonzilektomie:

• krevní choroby
• některé srdeční choroby
• tuberkulóza
• ciróza jater

Relativní kontraindikace k tonzilektomii:

• ARVI a chřipka
• exacerbace chronických onemocnění
• menstruace
• těhotenství

Metody odstranění mandlí

V moderní otorinolaryngologii existuje široký výběr technik tonzilektomie. 8

Klasická metoda odstranění mandlí

K odstranění mandlí dochází tupým oddělením tkáně mandlí spolu s pouzdrem od okolních tkání pomocí rašple. Oddělení mandle je dokončeno pomocí drátěné smyčky. Krvácení je zastaveno, cévy jsou elektrochirurgicky kauterizovány (elektrokoagulace). Tato operace trvá 15 až 40 minut. 9

Dnes se tato operace používá v ORL praxi častěji než jiné. Operace může být provedena v celkové nebo lokální anestezii.

Jedinou nevýhodou této metody je na rozdíl od jiných nejvyšší riziko krvácení. Operace je však poměrně rutinní a vzhledem k počtu provedených operací je riziko komplikací nízké.

Laserová metoda pro odstranění mandlí

Při odstraňování mandlí se laserový paprsek používá ke zničení a koagulaci tkáně. Laserový paprsek koaguluje krev v místě řezu a utěsňuje cévy, což zabraňuje krvácení. Laserová metoda je méně traumatická a má nižší riziko komplikací. Také tímto způsobem je možné jak úplné odstranění palatinových mandlí, tak jejich částečnou excizi.

Metoda rádiových vln pro odstranění mandlí (pomocí přístroje Surgitron)

K excizi tkáně dochází pomocí radiového signálu, který je přenášen elektrodou a způsobuje odpařování intracelulární tekutiny a disekci tkáně.

Výhodou této metody je, že tepelné poškození tkáně je několikanásobně nižší než při použití laserových nebo elektrochirurgických metod. Dochází k menšímu poranění tkáně, v důsledku čehož pacient pociťuje v pooperačním období menší bolest; úroveň regenerace tkání je zachována. K úplnému zhojení tkáně dochází bez vytvoření hrubé jizvy.

Kryodestrukce

Tento způsob odstranění mandlí zahrnuje místní vystavení kapalnému dusíku pomocí speciální trysky. Tryska se vybírá individuálně s přihlédnutím ke zvláštnostem anatomie, protože její kontakt s palatinovou mandlí musí být zvláště čistý a hustý pro účinnější účinek.

Kryoterapie způsobuje poruchy mikrocirkulace, což zajišťuje absenci krvácení během a po operaci. Tato metoda je bezbolestná a bez krve a netvoří hrubou jizvu. Metoda se doporučuje pacientům se zvýšeným rizikem krvácení, těžkým srdečním selháním a patologií endokrinního systému.

Rozdíl mezi tonzilotomií a tonzilektomií

Tonsilotomie je operace, při které se zvětšené mandle odstraní ne zcela, ale částečně. Tento typ chirurgické intervence je indikován u pacientů s hypertrofií palatinových mandlí stupně III, kdy zabírají celý prostor od předního patrového oblouku až po jazylku. Při tonzilotomii se odstraní část zvětšených mandlí. Tonsilotomie, na rozdíl od radikálnější metody úplného odstranění mandlí, umožňuje zachovat jejich ochranné funkce. Tato metoda se doporučuje i pro léčbu dětí.

Anestezie pro tonzilektomii

Tonzilektomie se provádí v lokální anestezii nebo v celkové anestezii.

Při lokální anestezii jsou mandle a okolní tkáně injikovány anestetickými léky, zatímco pacient je při vědomí a sedí na židli.

Druhý způsob využívá inhalační inkubační anestezii, kdy je pacient uveden do medikovaného spánku. Po operaci se pacient okamžitě probouzí na oddělení.

Oba způsoby tlumení bolesti mají své výhody i nevýhody, takže správnou metodu může zvolit pouze lékař, který bude operaci provádět, a také anesteziolog. Zohledňuje se také zdravotní stav a přání pacienta.

Zotavení v pooperačním období

Operace vyžaduje, aby pacient zůstal v nemocnici několik dní. Po operaci je pacient převezen na oddělení k dalšímu lékařskému dohledu.

První den je pro pacienta nejnepříjemnější, protože se nedoporučuje polykat, jíst ani pít a pacient může také pociťovat silné bolesti. Po dobu 2-3 dnů je dodržován klid na lůžku. Pokud se tkáně dobře hojí a nejsou žádné známky krvácení, může být pacient propuštěn k dalšímu ambulantnímu pozorování. V průměru je pacient propuštěn z nemocnice do týdne. Tkáně se nakonec uzdraví do tří týdnů. Po celou dobu může pacient pociťovat bolest a nepohodlí v krku, stejně jako periodickou horečku.

Po dobu 10-20 dnů po operaci, to znamená po celou dobu zotavení, se pacientovi doporučuje dodržovat dietu: je třeba vyloučit teplá, studená, kyselá, kořeněná jídla a také konzumaci hrubých potravin ve formě sušenky, perník, sušenky, protože takové jídlo může podráždit poraněnou oblast. Doporučuje se, aby jídlo bylo měkké: ve formě dětské výživy, cereálií a různých suflé.

V pooperačním období je zakázáno:

• sportujte, zvedejte závaží, protože cvičení může vést ke krvácení
• navštivte lázně, sauny, dejte si horkou koupel
• konzumovat teplá jídla a nápoje

Jak bylo uvedeno výše, bolest je nejnepříjemnějším onemocněním, které provází pacienta po celou dobu rekonvalescence od prvního dne po operaci. Bolest může obtěžovat pacienta v klidu, nebo může zesílit při polykání a mluvení. Pro zlepšení pohody pacienta a snížení bolesti v pooperačním období po tonzilektomii se používají léky pro celkovou a lokální anestezii. Protizánětlivě musí působit i použité lokální léky.

Tantum ® Verde po tonzilektomii

Užívání benzydaminu v časném období po tonzilektomii ukázalo, že u 12 (60,0 %) pacientů došlo k úplnému vymizení obtíží, u 5 (25 %) došlo ke znatelnému zlepšení subjektivních pocitů a pouze u 3 (15 %) pacientů pacientů byla léčba neúčinná. 10

Při použití Tantum ® Verde ve formě spreje po odstranění krčních mandlí byl pozorován lokální anestetický účinek během 15-20 sekund. Při pravidelném užívání benzydaminu většina pacientů zaznamenala rychlejší úlevu od bolesti po operaci. 10

Je známo, že benzydamin má protizánětlivé a antiseptické účinky. 13,14 Lék je bezpečný i pro použití v pooperačním období u dětí. 11

Tonzilektomie je chirurgické odstranění krčních mandlí. Tyto struktury patří do místního imunitního systému a podílejí se na ochraně těla před pronikáním virů, bakterií a dalších patogenů.

Častá infekční onemocnění mohou vyvolat chronický zánět mandlí (tonzilitida).

Tonzilektomie je nejúčinnější léčbou pro děti, u kterých konzervativní metody nepřinesly požadovaný výsledek.

Indikace a kontraindikace pro tonzilektomii

Postup odstranění mandlí se doporučuje dětem, pokud:

• časté relapsy tonzilitidy – více než 5-7 exacerbací za 2 roky;
• záchvaty spánkové apnoe;
• hnisavé komplikace při každém zánětu mandlí;
• zhoršená funkce polykání;
• nebezpečí rozvoje sekundárních komplikací – ledvin, jater, srdečního selhání, revmatismu;
• obtížné dýchání;
• dekompenzovaná forma patologie.

V některých případech lékaři provádějí ne úplné, ale částečné odstranění mandlí – tonzilotomii.

Kontraindikace zákroku se dělí na absolutní a relativní (dočasné). Mezi absolutní kontraindikace patří:

• závažná onemocnění krvetvorby;
• diabetes mellitus;
• těžké duševní a psychoneurologické poruchy;
• aktivní plicní tuberkulóza;
• závažné selhání ledvin, jater a srdce.

Podmínky, za kterých bude muset být tonzilektomie dočasně odložena, zahrnují:

• akutní infekční onemocnění doprovázená horečkou a celkovou intoxikací;
• zubní kaz, stomatitida, které zvyšují riziko infekce během operace;
• kožní vyrážky různého původu – dermatitida, herpes, exacerbace atopické dermatitidy.

Seznam možných kontraindikací může zahrnovat další stavy. Vše závisí na věku a zdravotních charakteristikách jednotlivého pacienta, které plně posoudí lékař před plánováním operace.

Předoperační příprava před odstraněním mandlí

• obecný klinický krevní test s podrobným vzorcem leukocytů;
• biochemický krevní test;
• test na srážlivost, skupinu a Rh faktor;
• EKG;
• rentgen plic.

Dítě musí vyšetřit:

• kardiolog;
• anesteziolog-resuscitátor;
• dětský lékař.

Jsou nutná opatření, aby byl zákrok pro malého pacienta co nejúčinnější a nejbezpečnější.

Metody tonzilektomie

V závislosti na velikosti palatinových mandlí, charakteristice onemocnění a anatomii nosohltanu malého pacienta se používají různé metody tonzilektomie.

• Rádiová vlna. Operace k odstranění patrových mandlí je chirurgický zákrok prováděný otorinolaryngology (lékaři ORL) podle přísných indikací, které jsou založeny na diagnóze chronické dekompenzované tonzilitidy.
• Elektrokoagulace. Metoda spočívá v excizi postižené tkáně pomocí elektrického proudu. Metoda je absolutně nekrvavá, velmi rychlá, ale je spojena s poměrně vysokým rizikem poranění okolní zdravé tkáně jejich zahřátím
• Ultrazvuková excize. Odstranění přerostlých mandlí se provádí pomocí speciálního ultrazvukového skalpelu. Metoda je méně traumatická, ale hrozí mírné krvácení.
• Radiofrekvenční destrukce. Tato metoda terapie je nejčastěji indikována u malých tkáňových výrůstků, protože rádiové vlny nejsou schopny odstranit formace zabírající prostor. Metoda se také používá k částečnému odstranění krčních mandlí.
• Vypařování. Excize tkáně se provádí pomocí uhlíkového laseru. Metoda je rychlá, má minimální dopad na okolní zdravou tkáň a zkracuje dobu rekonvalescence po zákroku.
• Kryodestrukce. Zahrnuje zmrazení poškozených oblastí kapalným dusíkem. Metoda je specifická a vyžaduje dlouhodobou terapii a opakované postupy, ale u této možnosti tonzilektomie je vyloučena pravděpodobnost krvácení. Cryodestruction se doporučuje používat u dětí se zvýšeným rizikem krvácení: hemofilie, závažné endokrinní patologie.
• Klasická tonzilektomie. Zůstává jednou z nejoblíbenějších metod odstraňování mandlí. Zahrnuje excizi zanícených oblastí pomocí skalpelu a dalších nástrojů. Během operace lékař také otevírá ložiska infekce a čistí je od hnisavého obsahu.

Doba provozu závisí na zvoleném způsobu provozu a pohybuje se od 60 minut do 1,5 hodiny. Po dokončení tonzilektomie zůstává dítě pod lékařským dohledem po dobu 24 až 48 hodin, aby bylo možné sledovat jeho pohodu a předejít komplikacím.

Možné následky chirurgického zákroku pro děti

Pravděpodobnost nežádoucích příhod po odstranění krčních mandlí je minimální, zvláště pokud byla operace provedena na specializované klinice. Ve vzácných případech komplikace po tonzilektomii zahrnují:

• nepohodlí při polykání;
• drobné krvácení;
• poškození okolních tkání při metodách tepelné excize;
• bolest poprvé po operaci.

Všechny tyto jevy většinou samy odezní, když se tkáň hojí. Pokud se rány zahojily a nepohodlí a bolest nezmizely, provádí se další diagnostika.

Nejnebezpečnější komplikací je krvácení.

• V případě drobného krvácení z malých cév stačí povrch ošetřit antiseptiky.
• V závažnějších případech se identifikuje céva, která je zdrojem krvácení, přiloží se svorka a krvácející tkáň se sešije.
• Při masivním krvácení se používá tamponáda: gázový tampon se zavede do dutiny ústní a silným tlakem se přitlačí k patru. Po 3-5 sekundách se tkáň odstraní, aby se viděl zdroj krvácení, a poté se odstraní pomocí svorky a sešití. Pacientovi jsou navíc podávány léky urychlující srážení krve.

Aby se zabránilo infekci, je předepsán průběh antibiotické terapie před a po operaci.

Období zotavení po odstranění mandlí

Kompletní rehabilitace nastává 2–3 týdny po operaci. Během této doby musí dítě i jeho rodiče dodržovat určitá opatření, která pomohou zabránit rozvoji nové infekce a poranění patra.

• V prvních 6–8 hodinách po odstranění krčních mandlí byste neměli dávat dítěti jídlo ani pití.
• Následně, po dobu 3–6 dnů, by měla dětská strava sestávat z měkkých kašovitých potravin, které lze snadno žvýkat a polykat.
• Dětem byste neměli dávat kyselá, velmi sladká, příliš horká a slaná jídla.
• Studené nápoje, jídla a zmrzlina mohou být nabízeny pouze v případě, že děti byly před operací vystaveny studeným pokrmům bez jakýchkoli následků.
• Každý den užívejte léky předepsané lékařem.
• Během rehabilitace omezte komunikaci s ostatními dětmi, cizími lidmi a vzdálenými příbuznými.
• Vyhněte se návštěvě přeplněných míst, bazénů, koupelí a rybníků, abyste snížili riziko opětovné infekce.

Při absenci komplikací a dobrém zdraví mohou děti po tonzilektomii vést normální životní styl. Je vhodné v prvním týdnu rehabilitace poněkud omezit fyzickou aktivitu a pečlivě sledovat, aby si děti nepoškozovaly patro cizími předměty.