Kokcidioidomykóza – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Kokcidioidomykóza je způsobena houbami. Coccidioides immitis и C. posadasii . Obvykle se vyskytuje jako akutní, benigní, asymptomatická nebo samostatně odeznívající respirační infekce. Spektrum onemocnění sahá od akutní pneumonie až po diseminované mimoplicní onemocnění (včetně meningitidy). Příznaky, pokud jsou přítomny, jsou stejné jako u infekce dolních cest dýchacích nebo nespecifické diseminované infekce s nízkou horečkou. Diagnóza je stanovena na základě klinických a epidemiologických údajů a potvrzena rentgenem hrudníku, kultivací a sérologickým vyšetřením. Léčba, pokud je potřeba, je obvykle flukonazolem, itrakonazolem, novějšími triazoly nebo amfotericinem B.

• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

V Severní Americe endemické oblasti pro kokcidioidomykózu zahrnují:

• Jihozápad USA
• Severní Mexiko

Mezi postižené oblasti jihozápadu USA patří Arizona, Central Plains of California, části Nového Mexika a Texas západně od El Pasa. Oblast zasahuje do severního Mexika s ohnisky v částech Střední Ameriky a Argentiny. Kokcidioidy také nalezený v Utahu, Nevada, a jih-centrální Washington.

Kokcidioidomykóza tvoří přibližně 15–30 % případů komunitní pneumonie ve vysoce endemických oblastech Arizony, jako jsou Tucson a Phoenix (1). Ve Spojených státech amerických bylo v roce 2019 hlášeno 20 003 případů kokcidioidomykózy ( 1 ).

Referenční materiály

1. 1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): Statistika údolní horečky (kokcidioidomykóza). Od 3. července 2023.

Patofyziologie kokcidioidomykózy

Kokcidioidomykóza se přenáší vdechováním spor. Spory jsou přítomny v půdě a mohou se šířit vzduchem jako prach, který se může šířit větrem. Riziko tedy zvyšují některé činnosti (např. zemědělství, stavebnictví) a rekreace v přírodě. Epidemie se mohou objevit, když silné deště, které podporují růst mycelia, jsou následovány suchem a větry. Kvůli cestování a opožděnému nástupu klinických projevů se infekce mohou projevit až po návratu z endemických oblastí.

Při vdechnutí spóry C. immitis se v postižené tkáni přemění na velké sféruly. Jak se kulovitá tělesa zvětšují a poté praskají, každé uvolňuje tisíce drobných endospor, které mohou vytvářet nové mikrokuličky.

Plicní onemocnění je charakterizováno akutní, subakutní nebo chronickou granulomatózní reakcí s různým stupněm fibrózy. Léze mohou vést k dutinám nebo tvorbě nodulárních lézí ve tvaru mince.

Někdy onemocnění progreduje s rozsáhlým postižením plic a/nebo systémovou diseminací; Fokální léze se mohou tvořit téměř v jakékoli tkáni, nejčastěji v kůži, podkoží, kostech (osteomyelitida), kloubech a mozkových plenách (meningitida).

Rizikové faktory pro rozvoj kokcidioidomykózy

Progresivní kokcidioidomykóza je u jinak zdravých lidí neobvyklá a je pravděpodobnější, že se objeví v následujících situacích:

• HIV infekce
• Použití imunosupresiv
• starý věk
• Druhý nebo třetí trimestr těhotenství nebo po porodu
• Lidé, kteří jsou Filipínci, černoši, Indiáni, Hispánci nebo Asiaté (v sestupném pořadí relativního rizika)

Příznaky a známky kokcidioidomykózy

Primární kokcidioidomykóza

Většina pacientů s primární kokcidioidomykózou je asymptomatická, ale někdy se vyvinou nespecifické respirační symptomy připomínající chřipku, akutní bronchitidu nebo méně často akutní pneumonii nebo pleurální výpotek.

Příznaky primární kokcidioidomykózy v klesajícím pořadí frekvence zahrnují horečku, kašel, bolest na hrudi, zimnici, slinění, tonzilitidu a hemoptýzu.

Fyzické příznaky mohou chybět nebo mohou být omezeny na rozptýlené chrochtání v plicích s tupostí až poklepem. U některých pacientů se rozvinou alergické příznaky, včetně artritidy, konjunktivitidy, erythema nodosum nebo erythema multiforme exsudativní.

Kokcidioidomykóza
Skrýt podrobnosti

Hypersenzitivita na antigeny Coccidioides immitis se může projevit jako erythema nodosum, artritida, konjunktivitida nebo erythema multiforme. Obrázek ukazuje příklad erythema multiforme způsobeného kokcidioidomykózou.

Obrázek s laskavým svolením www.doctorfungus.org © 2005.

Primární plicní léze někdy zanechávají nodulární léze ve tvaru mince, které je třeba odlišit od nádorů, tuberkulózy a jiných granulomatózních infekcí. Někdy se vyvinou reziduální cystické léze; Mohou se časem měnit ve velikosti a často vypadají jako tenkostěnné. Malé procento těchto dutin se samovolně neuzavírá. Hemoptýza nebo hrozba ruptury do pleurálního prostoru někdy vyžadují chirurgický zákrok.

Progresivní kokcidioidomykóza

Nespecifické příznaky se vyvíjejí týdny, měsíce nebo někdy roky po primární infekci; Patří mezi ně nízká horečka, anorexie, ztráta hmotnosti a slabost.

Kožní projevy jsou způsobeny imunologicky vyvolanými reaktivními erupcemi, šířením mikroorganismů z plic nebo přímou inokulací (primární kožní infekce). Erythema nodosum je nejčastější reaktivní erupce spojená s kokcidioidomykózou. Erythema nodosum je charakterizováno mnohočetnými, samostatně ohraničenými, erytematózními, bolestivými, podkožními uzly, obvykle na dolních končetinách, které se objevují 1 až 3 týdny po počátečních projevech respiračního onemocnění. Byly také hlášeny případy generalizovaného toxického exantému a multiformního erytému.

Rozsáhlé postižení plic je u jinak zdravých lidí neobvyklé a vyskytuje se hlavně u pacientů s oslabenou imunitou. Může způsobit progresivní cyanózu, dušnost a mukopurulentní nebo krvavé sputum.

Diseminovaná kokcidioidomykóza (jediná léze)
Skrýt podrobnosti

Kokcidioidomykóza, která se šíří z primární plicní infekce, se může projevit jako jediná kožní léze.

Obrázek s laskavým svolením www.doctorfungus.org © 2005.

Známky extrapulmonálních lézí závisí na lokalizaci infekce. Drenážní průchody dutin někdy spojují hlubší léze s kůží. Omezené extrathorakální léze se často stávají chronickými a recidivují, někdy dlouho po dokončení zdánlivě úspěšné antimykotické terapie.

Neléčená diseminovaná kokcidioidomykóza je obvykle smrtelná, a pokud se rozvine meningitida, je rozhodně smrtelná. Úmrtnost pacientů s pokročilou infekcí HIV dosahuje 70 % do 1 měsíce od diagnózy; a není zcela jasné, zda léčba může tuto mortalitu změnit.

Diagnóza kokcidioidomykózy

• Testovací kultura (běžná nebo plísňová)
• Mikroskopické vyšetření vzorků na přítomnost mikrospor C. immitis
• Sérologické vyšetření

Eozinofilie může být důležitým vodítkem při identifikaci kokcidioidomykózy.

Navrhuje se, aby diagnóza kokcidioidomykózy byla založena na anamnéze a přítomnosti charakteristických fyzikálních nálezů. Rentgenový nález hrudníku může pomoci potvrdit diagnózu, kterou lze stanovit kultivací hub nebo vizualizací sférul C. immitis ve sputu, pleurální tekutině, mozkomíšním moku (CSF), exsudátu z drenážních otvorů nebo biopsiích. Neporušené mikrokuličky mají typicky průměr 20–80 mikrometrů, jsou tlustostěnné a jsou vyplněny malými (2–4 mikrometry) endosporami. Endospory produkované ve tkáni z prasklých mikrokuliček mohou být zaměněny za nekvetoucí kvasinky. Laboratoř by měla být informována o suspektní diagnóze z důvodu kultivace Kokcidioidy může představovat vážné biologické riziko pro laboratorní personál. Sondy DNA mohou houbu rychle identifikovat, pokud v laboratoři dojde k jejímu růstu.

Sérologické vyšetření na antikokcidioidní protilátky zahrnuje

• Enzymová imunoanalýza, což je velmi citlivá testovací metoda a běžně se používá k diagnostice kokcidioidomykózy
• Imunodifúze (pro detekci IgM nebo IgG protilátek)
• Test fixace komplementu (pro detekci IgG protilátek)

Sérové ​​titry ≥ 1:4 indikují aktuální nebo nedávnou infekci a vysoké titry (≥ 1:32) indikují vysokou pravděpodobnost mimoplicního procesu. Titry fixace komplementu lze použít k posouzení závažnosti onemocnění. Vysoké titry jsou spojeny s těžkou progresí onemocnění. Pacienti s oslabenou imunitou však mohou mít nízké titry. Titry by se měly také snižovat při úspěšné terapii.

Přítomnost protilátek fixujících komplement v CSF je důležitým diagnostickým kritériem pro kokcidioidní meningitidu, protože výsledek kultivace CSF je zřídka pozitivní.

Vyšetření antigenu v moči může být užitečné při diagnostice kokcidioidomykózy u imunokompromitovaných pacientů s těžkými formami onemocnění, včetně pneumonie a diseminované infekce.

Použití polymerázové řetězové reakce (PCR) k testování vzorků dolních cest dýchacích na DNA může poskytnout rychlejší diagnostiku. Tento test však není široce dostupný.

Léčba kokcidioidomykózy

• Pro mírné až středně těžké onemocnění – flukonazol nebo itrakonazol
• Pro těžké onemocnění: amfotericin B

Pacienti s primární kokcidioidomykózou a rizikovými faktory pro závažné nebo progresivní onemocnění by měli být léčeni.

Potřeba léčby primární kokcidioidomykózy u pacientů s nízkým rizikem je kontroverzní. Někteří odborníci předepisují flukonazol, protože má nízkou toxicitu a protože i pacienti s nízkým rizikem mají malé riziko hematogenního šíření infekce, zejména do kostí a mozku. Kromě toho symptomy odezní rychleji u pacientů, kteří jsou léčeni, než u těch, kteří nejsou léčeni antimykotiky. Jiní odborníci se domnívají, že flukonazol může oslabit imunitní odpověď a riziko šíření krví během primární infekce je příliš nízké na to, aby opravňovalo použití flukonazolu. Vysoké titry reakce fixace komplementu ukazují na rozšíření procesu a vyžadují léčbu.

Nemeningeální extrapulmonální léze mírné až střední závažnosti by měl být léčen flukonazolem nebo itrakonazolem. Vorikonazol nebo posakonazol ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním jsou alternativami, ale nebyly dostatečně prozkoumány.

na vážná nemoc Lipidové formulace amfotericinu B jsou preferovány před běžným amfotericinem B. Pacienti pak mohou být převedeni na perorální azol, jakmile jsou stabilizovaní, obvykle během několika týdnů.

Pro pacienty s HIV nebo kokcidioidomykóza související s AIDS k prevenci relapsu je nutná udržovací terapie; Obvykle postačí flukonazol 200 mg perorálně jednou denně nebo itrakonazol 1 mg perorálně dvakrát denně; Léčba pokračuje, dokud počet buněk CD200 nepřekročí 2/μl.

U těhotných pacientek je třeba se během prvního trimestru vyhnout užívání triazolových antimykotik kvůli riziku teratogenity. Ženy s mírným až středně závažným onemocněním v prvním trimestru obvykle nevyžadují léčbu. U žen s těžkým nebo mimoplicním onemocněním se v prvním trimestru doporučuje amfotericin B Po prvním trimestru lze předepsat azolová antimykotika. Ženy, které se nakazí ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství nebo do 6 týdnů po porodu, jsou ohroženy progresí onemocnění. Pokud nejsou léčeny, je nutné sledovat klinické projevy a v průběhu času provádět sérii reakcí fixace komplementu.

Všichni pacienti s infekcí kostí a/nebo kloubů by měli dostávat antifungální léčbu. Itrakonazol je preferován před flukonazolem (1).

na meningeální kokcidioidomykóza Používá se flukonazol. Optimální dávka nebyla stanovena; Perorální podávání 800–1200 mg jednou denně může být účinnější než 1 mg jednou denně. Pacienti musí po celý život pokračovat v udržovací léčbě azolovými léky, protože relapsy onemocnění jsou časté a mohou být fatální.

K vyléčení osteomyelitidy může být nezbytné chirurgické odstranění postižené kosti.

Pokud zbytkové plicní dutiny způsobují hemoptýzu nebo je pravděpodobné, že prasknou, může být vyžadován chirurgický zákrok.

Léčebné reference

1. 1. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA a kol.: Srovnání perorálního flukonazolu a itrakonazolu pro progresivní, nemeningeální kokcidioidomykózu. Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. Studijní skupina mykóz. Ann Intern Med 133(9):676–686, 2000. doi: 10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009

Základy

• Kokcidioidomykóza je běžná plísňová infekce, která se získává vdechováním prachu obsahujícího spory.
• Nemoc je endemická v jihozápadních Spojených státech a severním Mexiku; Nemoc se vyskytuje také v částech Střední a Jižní Ameriky.
• Většina pacientů má asymptomatickou nebo mírnou plicní infekci, ale u imunokompromitovaných pacientů nebo u pacientů s jinými rizikovými faktory se může rozvinout závažné, progresivní plicní onemocnění nebo diseminovaná infekce (obvykle na kůži, kosti nebo mozkové blanky).
• Diagnostika se provádí pomocí kultivace, barvení a sérologického testování.
• U mírného až středně těžkého onemocnění se používá flukonazol nebo itrakonazol.
• V těžkých případech onemocnění se používají lipidové lékové formy amfotericinu B.

doplňující informace

Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

1. Infectious Diseases Society of America: Směrnice klinické praxe pro léčbu kokcidioidomykózy (2016)

kokcidioidomykóza – onemocnění způsobené houbou Coccidioides immitis a doprovázené tvorbou zánětlivých infiltrátů různé velikosti v plicích, kůži a kostech. K infekci kokcidioidomykózou dochází především přes dýchací systém, méně často přes kůži. Diagnostika je založena na identifikaci patogenu pomocí mikroskopického vyšetření a kultivace výtoku. Léčba kokcidioidomykózy zahrnuje použití moderních antimykotik.

• Příčiny kokcidioidomykózy
• Příznaky kokcidioidomykózy
• Diagnostika a léčba kokcidioidomykózy
• Ceny za ošetření

Přehled

Kokcidioidomykóza je běžná ve stepních a pouštních oblastech, je endemická, tedy onemocnění související s určitými přírodními podmínkami. V Evropě se kokcidioidomykóza vyskytuje ojediněle, zatímco v některých oblastech USA jsou různé projevy tohoto onemocnění pozorovány u 60 % populace.

Příčiny kokcidioidomykózy

Kokcidioidomykóza je plísňové onemocnění. Jejím původcem je houba Coccidioides immitis, která se vyvíjí v půdě. S prachem jsou spóry hub přenášeny vzduchem a mohou vdechovat do lidského těla. Infekce kokcidioidomykózou je možná přes poškozenou kůži nebo přes sliznici trávicího traktu při konzumaci produktů kontaminovaných sporami. Nebyly zjištěny žádné případy nakažení lidí od nemocných lidí nebo zvířat.

Příznaky kokcidioidomykózy

Kokcidioidomykóza se rozvíjí 7-18 dní po infekci přes dýchací cesty. Při infekci přes kůži se toto období prodlužuje na měsíc nebo více. U většiny infikovaných osob (asi 60 %) je primární infekce asymptomatická. U čtvrtiny nakažených kokcidioidomykózou dochází k poškození dýchacího systému, které zpočátku probíhá jako akutní respirační virová infekce. Pak přichází kašel, dušnost a bolest na hrudi. V plicích se objevují malá ložiska zánětu – granulomy, které mohou splývat, někdy postihují celý lalok. Klinický obraz odpovídá bronchitidě nebo pneumonii, v některých případech se vyvíjí pleuristika.

K zapojení kůže do infekčního procesu dochází obvykle 1-2 týdny po nástupu plicních projevů. Při infekci kokcidioidomykózou přes kůži dochází ke kožním projevům bez předchozích změn v dýchacím systému. Nejčastěji je postižena kůže končetin, hlavy a krku. Vyrážka má charakter erythema nodosum a je způsobena výskytem drobných zánětlivých infiltrátů v kůži. Je možná tvorba abscesů v kůži a výskyt nodulárně-ulcerózních prvků. Po otevření kožních infiltrátů zůstávají vředy, jejichž dno je pokryto vegetací. Jak se vředy epitelizují, zanechávají jizvy ve tvaru hvězdy. Vyrážka spojená s kokcidioidomykózou může být doprovázena bolestí a otoky kloubů.

Kokcidioidomykóza je nebezpečná rozvojem septické (generalizované) formy onemocnění, při které se infekce přes krevní cévy může rozšířit do jakéhokoli orgánu s tvorbou houbových granulomů v něm. Granulomy jsou náchylné k hnisavému tání, takže generalizovaná forma kokcidioidomykózy je velmi závažná s těžkou intoxikací a může být smrtelná. Nejnebezpečnější je šíření infekce do membrán a hmoty mozku s rozvojem abscesů a hnisavých meningitid.

Několik let či měsíců po akutní kokcidioidomykóze se může objevit sekundární kokcidioidomykóza, která je charakterizována těžkým progresivním průběhem s rozsáhlým poškozením plicní tkáně, žeber a obratlů a také tvorbou infiltrátů v dutině břišní.

Diagnostika a léčba kokcidioidomykózy

Původce kokcidioidomykózy může být detekován mikroskopií speciálně obarvených nátěrů získaných ze sputa, kožního výtoku, pleurální nebo kloubní tekutiny. Pro potvrzení kokcidioidomykózy a stanovení citlivosti patogenu na antimykotika se provádí kultivace výtoku nebo sputa. Pro sérologickou diagnostiku kokcidioidomykózy se využívá vazebná reakce komplementu se specifickým antigenem (CBR). Testy se provádějí s aplikací kokcidioidinu na kůži. Je však třeba mít na paměti, že kožní testy jsou pozitivní i několik let po kokcidioidomykóze.

Pokud se kokcidioidomykóza objeví s poškozením dýchacího systému, pak rentgenové snímky plic odhalí ložiska pneumonie nebo abscesy. Když se objeví příznaky meningitidy, provede se lumbální punkce s následným vyšetřením mozkomíšního moku. Podle indikací se provádí punkce kloubu nebo pleurální punkce.

V závislosti na formě a závažnosti kokcidioidomykózy se léčba provádí perorálním, intravenózním nebo intramuskulárním podáváním antimykotik (amfotericin B), posakonazolu nebo různých flukonazolových přípravků.