Klíšťová borelióza u dětí – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Borelióza přenášená klíšťaty u dětí je zoonotická bakteriální infekce postihující kůži, nervový systém, pohybový aparát a vnitřní orgány. Je způsobena patogeny rodu Borrelia, přenášenými na dítě kousnutím klíšťat ixodidů. Mezi běžné projevy onemocnění patří horečka, syndrom intoxikace a erythema migrans na kůži. Kompletní klinický obraz závisí na lokalizaci sekundárních ložisek infekce. K diagnostice klíšťové boreliózy jsou předepsány sérologické testy, PCR diagnostika, kultivační metoda a vyšetření likvoru. Léčba se provádí antibiotiky, imunoterapeutickými léky, neuroprotektory a dalšími symptomatickými léky.

ICD-10

A69.2 Lymeská nemoc

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky klíšťové boreliózy u dětí
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Ixodidová klíšťová borelióza (ITB, Lymeská borelióza) se v Rusku vyskytuje s frekvencí 2,4 případů na 100 tisíc dětí. Více než 75 % případů je ve věkové skupině 4-12 let; infekce se vyvíjí extrémně vzácně v raném věku. Chlapci onemocní častěji než dívky. Klíšťová borelióza s poškozením centrálního nervového systému zaujímá asi 15 % struktury všech neuroinfekcí u dětí, což je 6x více než u klíšťové encefalitidy. Vzhledem k riziku rozvoje závažných komplikací a nedostatku specifické prevence neztrácí svůj význam v moderní pediatrii.

  

  Borelióza přenášená klíšťaty u dětí

  Příčiny

  Klíšťová borelióza u dětí vzniká při infekci spirochetami rodu Borrelia. Jedná se o spirálovité gramnegativní mikroorganismy. Na území Ruské federace se nejčastěji vyskytují dva typy patogenů B.garinii, B.afzelii, méně časté jsou bakterie B.burgdorferi a B.miyamatoi. Borrelie mají velkou vnitrodruhovou variabilitu, zejména B.garinii, která má více než 2 podtypů. Liší se složením povrchových antigenů.

  Přirozenými přenašeči infekce jsou lesní (I. ricinus) a tajgy (I. persulcatus) druhy klíšťat ixodidů. Děti se nakazí, když parazit kousne a jeho sliny se spolu s bakteriemi dostanou do rány na kůži. Transplacentární přenos borelií z matky s chronickou lymskou boreliózou je mnohem méně častý. Při konzumaci kozího nebo kravského mléka od nemocného zvířete hrozí infekce, pokud výrobek neprošel dostatečnou tepelnou úpravou.

  Klíšťata žijí v lesích a zalesněných oblastech. Lezou na oblečení vyrobené z trávy nebo keřů, poté najdou oblast otevřené kůže a připojí se k ní. S parazitem zavlečeným do domu může pacient přijít do kontaktu i na zvířecí srsti, oděvu nebo kytici květin. Nárůst klíšťové boreliózy u dětí je zaznamenán od května do července – v tomto období jsou aktivní klíšťata ixodidů. V případě klíšťat I. ricinus je infekce možná až do září včetně.

  Patogeneze

  Patologický proces začíná lokálním stádiem – zánětem kolem kousnutí klíštěte. Jakmile se borrelie dostanou do měkké tkáně, spouštějí fagocytózu, aktivují produkci prozánětlivých látek a stimulují příliv monocytů a granulocytů z cévního řečiště. Mikroorganismy se mohou v tkáních pohybovat nezávisle, takže ohnisko hyperémie na kůži postupně roste podél periferie („migruje“) a rozjasňuje se ve středu.

  S nedostatečnou účinností faktorů buněčné a humorální imunity klíšťová borelióza u dětí progreduje – nastupuje stadium šíření infekce. Patogeny se šíří po těle průtokem krve a lymfy a kontaktem pronikají do sousedních tkání. B.garinii nejčastěji postihuje mozek a míchu, B.afzelii vykazuje tropismus pro klouby a svaly. Možné je i poškození srdce, ledvin, sleziny a dalších vnitřních orgánů.

  

  Erythema migrans u dítěte

  Klasifikace

  Přístupy k systematizaci lymské boreliózy se opakovaně měnily s tím, jak se hromadí nové poznatky o původci a klinických variantách patologie. Dnes ve světě neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace. V ruské lékařské praxi je populární klinicko-patogenetická klasifikace (Lobzin et al., 1996), ve které je klíšťová borelióza systematizována podle několika kritérií:

  1. S proudem: akutní (do 3 měsíců), subakutní (3-6 měsíců), chronické (nad 6 měsíců).
  2. Podle závažnosti: mírné, střední a těžké formy.
  3. Podle klinických projevů:
  • V akutní a subakutní variantě průběhu je klasická erytémová forma, zjištěná u 70-80 % dětí, a neerytémová forma, u které nejsou typické kožní příznaky.
  • Chronická verze klíšťové boreliózy se dělí na kontinuální, vyskytující se bez období zlepšení, a recidivující, která je charakterizována střídáním exacerbací a remisí.

  Příznaky klíšťové boreliózy u dětí

  Od okamžiku kousnutí klíštěte do vývoje prvních příznaků onemocnění uplyne 5-10 dní nebo více. Hlavním projevem lokální formy lymské boreliózy je erythema migrans. Na kůži se objeví červená skvrna o průměru 2-5 cm, která se během několika týdnů zvětšuje. Okraje erytému jsou jasně zbarvené a mírně vystupují nad povrch kůže, střed postupně bledne. U většiny dětí kožní prvek nezpůsobuje nepohodlí.

  Erytém je doprovázen obecnými příznaky infekčního procesu. Při klíšťové borelióze u dětí stoupá tělesná teplota na subfebrilní (70 % případů) nebo febrilní čísla (30 %). Horečka trvá v průměru až 8 dní. Na počátku onemocnění jsou možné krátkodobé bolesti kloubů a svalů, malátnost, bolesti hlavy – typický syndrom podobný chřipce. U třetiny pacientů jsou zvětšené regionální lymfatické uzliny umístěné v blízkosti erytému.

  Celková doba trvání nekomplikované akutní formy je 3-4 týdny. K vyřešení erytémové varianty lymské boreliózy dochází ve fázi deskvamace a hyperpigmentace, která je doprovázena brněním a svěděním. Může dojít k dočasnému potlačení citlivosti na bolest v postižené oblasti kůže. V neerytematózní formě trvá intoxikace a horečka 1-2 týdny, poté se pohoda dítěte postupně vrací k normálu.

  Komplikace

  Klíšťová borelióza je pro děti nebezpečná svými viscerálními projevy, které se vyskytují v 1/3 případů a rozvíjejí se do 2-10 týdnů po infekci. Nejčastěji jsou v pediatrické praxi pozorovány neurologické komplikace (neuroborelióza): serózní meningitida, obličejová neuritida, polyneuropatie. Tato triáda je známá jako Bannwarthův syndrom. Někdy je borelióza komplikována diseminovanou encefalomyelitidou, akutní myelitidou.

  Patologie osteoartikulárního systému se vyskytují u 8–30 % dětí s boreliózou. Klinicky jsou reprezentovány myalgií, artralgií a asymetrickou artritidou. U 5-10 % pacientů postihuje borelie kardiovaskulární systém, způsobuje poruchy rytmu a vedení a pokles krevního tlaku. Při dlouhém průběhu onemocnění jsou možná kožní onemocnění: anetoderma, chronická atrofická dermatitida.

  diagnostika

  Vyšetření a léčba pacientů s klíšťovou boreliózou je v kompetenci dětského infekčního specialisty. Podle indikací je do vyšetření zapojen dětský neurolog nebo revmatolog. Z fyzikálních nálezů je nejdůležitější erythema migrans, patognomický příznak lymské boreliózy. K potvrzení diagnózy je předepsáno úplné laboratorní a instrumentální vyšetření, které zahrnuje:

  • Laboratorní potvrzení infekce. Diagnostický význam má průkaz alespoň 2 ze 3 typů protilátek třídy M a 5 z 10 protilátek IgG. U erytémové formy boreliózy vykazuje kultivační metoda využívající kožní biopsie vysokou přesnost. Dále se provádí PCR diagnostika kůže a synoviální tekutiny.
  • CSF vyšetření. Při neurologických projevech boreliózy je předepsána spinální punkce. Laboratorní vyšetření nám umožňuje stanovit nízkou lymfocytární pleocytózu, mírné zvýšení bílkovin a zvýšení koncentrace glukózy. Takové hodnoty odrážejí obraz serózní meningitidy.
  • Krevní testy. Hematologické studie jsou méně informativní u dětí ve srovnání s dospělými pacienty. Ve výšce lymské boreliózy je pozorována střední leukocytóza se zvýšením počtu lymfocytů a zvýšením ESR. Biochemická analýza určuje růst enzymů ALT, AST a LDH, ale zvýšení parametrů akutní fáze není typické.
  • Instrumentální vizualizace. Příznaky neuroboreliózy vyžadují CT nebo MRI mozku v případě křečových paroxysmů se navíc provádí EEG. Poškození pohybového aparátu je diagnostikováno na základě výsledků ultrazvuku kloubů a rentgenových metod. Srdeční dysfunkce je indikací k echokardiografii a EKG.

  Diferenciální diagnostika

  Při stanovení diagnózy se borelióza odlišuje od ostatních klíšťových infekcí: klíšťová encefalitida, monocytární ehrlichióza, granulocytární anaplazmóza. Dále je nutné vyloučit syfilis, leptospirózu a další typy spirochetóz. V případě chronické boreliózy u dětí se diferenciální diagnostika provádí u infekčního erytému, alergické dermatitidy a systémových onemocnění pojiva.

  

  Testy na klíšťovou boreliózu

  Léčba klíšťové boreliózy u dětí

  K odstranění patogenu z těla je předepsána antibiotická terapie. Proti boreliím jsou vysoce účinné léky ze skupiny penicilinů, tetracyklinů, makrolidů a cefalosporinů 3-4 generace. Výběr antibiotika a jeho dávkování závisí na závažnosti klíšťové boreliózy, věku pacienta a přítomnosti a charakteru komplikací. Léky se používají perorálně a pro neuroboreliózu – parenterálně.

  Intracelulární lokalizace borelií a jejich nestejná citlivost na antibiotika v závislosti na genotypu vytváří potíže v léčbě. Pro zvýšení účinnosti antimikrobiálních látek se používají induktory interferonu. Zkracují dobu onemocnění a snižují závažnost příznaků intoxikace. Léky podporují tvorbu silné imunitní reakce, která snižuje riziko chronické boreliózy.

  Kromě etiotropní terapie se provádí symptomatická léčba. U febrilní horečky jsou předepsány antipyretika ze skupiny NSAID syndrom intoxikace vyžaduje podávání roztoků glukózy a elektrolytů. Při poškození centrálního nervového systému je nutná souběžná metabolická terapie: neuroprotektory, vitamíny B, antihypoxanty a angioprotektory.

  Prognóza a prevence

  Klíšťová borelióza u dětí se často vyskytuje v lehké nebo středně těžké formě a lze ji úspěšně léčit, takže prognóza je vesměs příznivá. Obavy vyvstávají z neuroboreliózy, která je plná přetrvávajících neurologických deficitů, a chronických forem onemocnění s mnohočetnými viscerálními projevy. Pro vyloučení dlouhodobých následků jsou děti po zotavení sledovány pediatrem po dobu 2-3 let a podstupují rutinní vyšetření každých 3-6 měsíců.

  Specifická prevence neexistuje. Pro minimalizaci rizika boreliózy a dalších infekcí přenášených klíšťaty je nutné omezit návštěvy míst, kde je možný kontakt s klíšťaty. Od května do července byste se měli vyhýbat lesním okrajům s vysokou trávou a houštinami keřů – oblíbeným stanovištím parazitů. Na procházky je vhodné, aby dítě nosilo oblečení s dlouhými rukávy a nohavicemi, uzavřené boty, čepici.

  V sezóně jaro-léto se po každé venkovní rekreaci doporučuje prohlédnout tělo dítěte na přítomnost klíšťat přichycených na kůži. Pokud je zjištěn parazit, měli byste naléhavě navštívit pediatra, aby pečlivě odstranil hmyz a provedl potřebné testy. Klíště byste neměli odstraňovat sami, protože hrozí, že část jeho těla zůstane uvnitř rány nebo způsobí bakteriální infekci.

  1. Lymeská borelióza u dětí: současný stav problému / N.V. Banadyga // Pediatrie. východní Evropa. – 2019. – č. 2.

  2. Aktuální stav problematiky klíšťové boreliózy (Lymeská borelióza) u dětí / N.N. Zvereva et al. // Dětské infekce. – 2017. – č. 1.

  3. Imunoterapie ixodidové klíšťové boreliózy u dětí / A.A. Cherniková, A.V. Gordeets, S.N. Beniova // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. – 2017. – č. 3.

  4. Neuroinfekce u dětí: trendy a vyhlídky / N.V. Skripčenko, M.V. Ivanova, A.A. Vilnits, E.Yu Skripchenko // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. – 2016. – č. 4.