Ezofagitida u koček: Diagnostika a léčba zánětu jícnu u koček | Royal Canin Veterinary Academy

Dr. Watari vystudoval School of Veterinary Medicine, Nippon Veterinary and Animal Science College (nyní Nippon University of Veterinary and Life Sciences) v roce 1986 a v současnosti je profesorem na katedře interního veterinárního lékařství na Nihon University. Mezi jeho odborné zájmy patří endoskopická vyšetření trávicího traktu a hematologie.

Ezofagitida u koček může být subklinická nebo může způsobit nespecifické příznaky. V klinické praxi je pravděpodobně poddiagnostikována.

Nejdůležitějším etiologickým faktorem je zřejmě gastroezofageální reflux, který se zhoršuje použitím celkové anestezie. Bylo prokázáno, že použití tetracyklinových antibiotik může také způsobit ezofagitidu.

Při léčbě se používají léky, které inhibují sekreci žaludeční šťávy a podporují vyprazdňování žaludku.

Chronická nebo těžká ezofagitida az ní vyplývající fibrotické změny mohou vést ke vzniku striktur jícnu. Léčba striktur typicky zahrnuje dilataci jícnu pomocí balónků zavedených pod endoskopickým vedením.

úvod

Přestože ezofagitida u koček není vzácnou patologií, často není diagnostikována kvůli nespecifičnosti klinických příznaků nebo proto, že onemocnění je subklinické. V mírných případech ezofagitidy obvykle dochází ke spontánnímu zhojení, v těžkých případech se mohou vyvinout striktury jícnu, které znesnadňují průchod potravy. Jakmile se vytvoří striktury, je nutná léčba balónkovými dilatátory nebo jinými invazivními metodami, takže léčba ezofagitidy se nejlépe provádí v časných stádiích onemocnění, pokud je to možné. Pro úspěšnou léčbu této vzácně diagnostikované patologie je nezbytná znalost anatomických rysů, jakož i rizikových faktorů predisponujících k rozvoji ezofagitidy u koček.

Anatomie jícnu

Jícen je dutý orgán ve tvaru trubice, kterým prochází potrava z krku do žaludku. Probíhá rovnoběžně s průdušnicí od hltanu ke vchodu do hrudní dutiny, dále přes mediastinum, načež přechází přes bránici a spojuje se se žaludkem. Normálně má jícen čtyři zúžení: na výstupu z hltanu, na vstupu do hrudní dutiny, na úrovni bifurkace průdušnice a v oblasti jícnového otvoru bránice.

Obrázek 1. Porovnání distálního jícnu psa (a) a kočky (b) při endoskopickém vyšetření. Poslední obrázek (kočka) jasně ukazuje pruhování.

Stěnu jícnu tvoří slizniční vrstva, lamina propria, muscularis propria, submucosa a dvě vnější vrstvy svalových vláken. U psů se svalová vrstva v celém jícnu skládá z příčně pruhovaných svalových vláken. U koček se jícen skládá jak z příčně pruhovaných svalových vláken umístěných v proximálních dvou třetinách, tak z vláken hladkého svalstva umístěných v distální třetině jícnu. Sliznice distální části jícnu (kaudální ke kořeni srdce) má proto kruhové záhyby (obrázek 1), který může tvořit charakteristický vzor rybí kosti viditelný na rentgenovém snímku se zvýšeným kontrastem. Rozdíl ve struktuře svalové vrstvy vysvětluje, proč psi s megaesophagusem obvykle nejsou přístupní léčbě prokinetickými látkami, zatímco u koček s podobnou patologií mohou být tyto látky účinné při stimulaci distální motility jícnu.

Etiologie ezofagitidy

Nejčastější příčinou ezofagitidy je zjevně gastroezofageální reflux, při kterém je výstelka jícnu poškozena žaludeční šťávou. Reflux může nastat během celkové anestezie a bylo navrženo, že relativně krátká (20 minut nebo více) expozice jícnu žaludeční šťávě může zvýšit riziko rozvoje ezofagitidy. Gastrointestinální reflux může být také způsoben hiátovou kýlou. (obrázek 2), při kterém posunutí kraniální části žaludku do hrudní dutiny způsobuje pokles tlaku na srdeční oblast a podporuje reflux žaludeční šťávy. Dalším důležitým rizikovým faktorem pro rozvoj ezofagitidy u koček je užívání tetracyklinových antibiotik: při podávání bez dostatečného množství vody mohou tyto látky ulpívat na sliznici jícnu a majitelé domácích zvířat by měli být o tomto riziku informováni při předepisování léků této skupiny. Poškození sliznice jícnu cizími tělesy je dalším etiologickým faktorem, i když je častější u psů.

Obrázek 2. Endoskopický obraz jícnu kočky s ezofagitidou v důsledku hiátové kýly.

Klinické příznaky a diagnostika

Primárními příznaky ezofagitidy jsou nespecifické příznaky, jako je anorexie a hypersalivace. Mírná ezofagitida však může být asymptomatická a pro majitele zvířete nepostřehnutelná, dokud se nevytvoří striktury jícnu, které způsobí regurgitaci. Vzhledem k nespecifickým klinickým symptomům by měla být ezofagitida podezřelá a zahrnuta do seznamu diferenciálních diagnóz v přítomnosti zvracení/regurgitace, anorexie a/nebo hypersalivace. Pravděpodobnost ezofagitidy se zvyšuje, pokud byla kočka dříve podrobena celkové anestezii, dostala perorální antibiotika (zejména tetracykliny) a/nebo je náchylná k polykání cizích těles.

U zvířat s ezofagitidou klinické a biochemické krevní testy obvykle neukazují žádné změny, s výjimkou případů těžkého zánětu. Prostý rentgen dokáže detekovat přítomnost vzduchu v jícnu; kontrastní rentgenové vyšetření může poskytnout cenné diagnostické informace pouze v případech těžkého zánětu sliznice. V současné době je ezofagoskopie nejdůležitější a nejspolehlivější metodou pro stanovení definitivní diagnózy ezofagitidy. Umožňuje vizualizaci případných zánětlivých procesů v jícnu a získání biopsií postižené tkáně pro histopatologické vyšetření. Je třeba poznamenat, že sliznice jícnu je normálně velmi hustá a je obtížné ji zachytit bioptickou svorkou. U lidí má rozlišení mezi ezofagitidou a rakovinou jícnu velký význam, ale u koček jsou nádory jícnu velmi vzácné. Pokud je však podezření na přítomnost novotvaru, doporučuje se získat biopsie pro histopatologické vyšetření.

Léčba

Léčba ezofagitidy je zaměřena na minimalizaci refluxu potlačením sekrece žaludeční šťávy a stimulací vyprazdňování žaludku. H2 blokátory a inhibitory protonové pumpy se používají k potlačení sekrece žaludeční kyseliny, zatímco prokinetika (jako jsou agonisté receptoru dopaminu D2 a agonisté receptoru 5-HT4 serotoninu) lze použít ke stimulaci vyprazdňování žaludku. Kromě toho se používají činidla pro minimalizaci poškození sliznice jícnu, jako je sukralfát. Při podezření na závažnou infekci jsou předepsána antibiotika. Při protrahované ezofagitidě je nutné zvážit možnost použití perkutánní endoskopické gastrotomie (PEG) se zavedením sondy. Pokud je ezofagitida způsobena hiátovou kýlou, doporučuje se chirurgická léčba.

Léčba ezofagitidy by měla být zahájena co nejdříve, protože vleklý zánětlivý proces může způsobit tvorbu striktur v důsledku tvorby jizevnaté tkáně. Někteří lékaři dávají přednost použití inhibitorů protonové pumpy nebo prokinetických látek jako profylaktického opatření u koček před celkovou anestezií, aby se zabránilo refluxní ezofagitidě. Alternativně lze po podání anestetik použít suspenzi sukralfátu k zajištění ochrany sliznice před účinky žaludeční šťávy při refluxu.

Striktury jícnu

U koček s těžkou nebo dlouhotrvající ezofagitidou se rozvíjejí fibrotické změny, které často vedou ke vzniku striktur jícnu. Protože léčba striktur může být zdlouhavá a nákladná, je žádoucí včasná diagnostika a účinná léčba ezofagitidy ještě před vznikem striktur. Musí být přijata opatření, aby se zabránilo opakování ezofagitidy u koček. Jak je uvedeno výše, protože tetracyklinová antibiotika jsou častou příčinou ezofagitidy a byla spojena se zúžením, majitelé domácích zvířat by měli být poučeni, aby tyto léky podávali s dostatečným množstvím vody nebo potravy.

Klinické příznaky a diagnostika
V přítomnosti striktur jícnu je obvykle pozorována regurgitace krmiva, často ihned po krmení. (Blok 1). V závislosti na šířce striktury může kočka zaznamenat regurgitaci pevné potravy při zachování schopnosti konzumovat tekutou potravu a vodu. Anorexie je vzácná. Při podezření na striktury jícnu je třeba provést RTG hrudníku s kontrastem; Diagnóza se provádí v přítomnosti stenózy a distenze jícnu proximálně od stenózy. Je důležité si uvědomit, že normální zúžení jícnu při peristaltických pohybech může být zaměněno za stenózu. Pokud nelze stenózu jasně zobrazit pomocí baryového kontrastu, ale existuje podezření na striktury, lze použít směs kontrastní látky a potravy ve formě husté kaše, která usnadňuje rentgenovou diagnostiku.

Blok 1. Tříměsíční samice domácího krátkosrstého kotěte byla prezentována s regurgitací, ke které došlo krátce po krmení. Koťátko adoptoval jeho majitel z útulku o dva měsíce dříve. Regurgitace krmiva, ale ne mléka, začala krátce poté, co veterinář předepsal perorální antibiotika na zánět spojivek.

Kontrastní rentgenové vyšetření odhalilo zúžení jícnu na úrovni srdeční báze a distenzi jícnu proximálně k této oblasti. (obrázek 3). Endoskopie odhalila strikturu přibližně 14 cm od proximálního jícnu. (obrázek 4); Průměr lumenu jícnu v oblasti striktury byl 2 mm.

Obrázek 3. Kontrastní rentgen hrudníku lze použít k diagnostice striktur jícnu; všimněte si silné dilatace jícnu proximálně od striktury.

Obrázek 4. Obrázek striktury jícnu získaný během endoskopie (a). Průměr jícnu v oblasti striktury byl měřen svorkou a byl 2 mm (b)

Zvolenou léčebnou metodou bylo použití 8mm balónku pod endoskopickou kontrolou. Po nafouknutí byl balónek ponechán na místě po dobu 3 minut, poté byl jeho obsah odstraněn; Na základě vizuálního posouzení bylo zjištěno, že průměr lumenu je vyhovující. (obrázek 5). Po celkové anestezii bylo předepsáno podání suspenze sukralfátu, antibiotik, famotidinu a mosapridu. Výsledky druhého endoskopického vyšetření, provedeného o dva týdny později, ukázaly, že průměr jícnového lumen byl 8 mm a nebyla nutná žádná další léčba.

Obrázek 5. Striktura během (a) a po (b) použití balónkového dilatátoru; Poznamenejte si průměr lumen jícnu po léčbě ve srovnání s průměrem znázorněným na obrázku 2a.

Ezofagoskopie slouží k potvrzení diagnózy a zároveň umožňuje léčbu. U koťat, která vykazují regurgitaci pevné potravy ihned po odstavu, nebo u mladých koček, které dosud nebyly léčeny antibiotiky, by měla být vyloučena anomálie vaskulárního prstence jako možná příčina, přičemž definitivní diagnózu poskytne ezofagoskopie. V případě anomálie cévního prstence je jícen stlačován velkými tepnami dutiny hrudní a při endoskopii jsou pozorovány známky stlačení jícnu zvenčí. Pokud jsou striktury jícnu způsobeny ezofagitidou, není to pozorováno (obrázek 6). Při podezření na anomálii cévního prstence se provádí (pokud je to možné) kontrastní počítačová tomografie, která umožňuje přesnější diagnostiku a vizualizaci jícnu a přilehlých cév.

Obrázek 6. Komprese jícnu způsobená anomálií vaskulárního prstence (a) a zúžením jícnu (b) pozorovanými během endoskopie.

Léčba
Pokud klinické příznaky přetrvávají, jediným řešením je odstranění striktur. V tomto případě lze použít chirurgickou resekci striktury, bougienage a expanze jícnu balonky pod endoskopickou kontrolou. Částečná ezofagotomie není vždy úspěšná, protože existuje vysoké riziko dehiscence anastomózy v důsledku relativně špatné vaskularizace jícnu. Po chirurgické léčbě navíc existuje riziko recidivy striktury. Při dilataci hrozí perforace jícnu, protože výkon se obvykle neprovádí pod endoskopickou kontrolou, což ztěžuje určení správné polohy dilatátoru.

Dilatace jícnu s balonky pod endoskopickou kontrolou je bezpečná metoda a umožňuje pozorování polohy balonku ve strikuře (Blok 2). Navíc při natažení zúžené části jícnu je jeho perforace nepravděpodobná. Balónkový dilatátor lze vložit do nástrojového kanálu endoskopu, pokud má endoskop dostatečnou velikost. U koček to není vždy možné, protože se typicky používají endoskopy s malým průměrem a v této situaci musí být katetr opatrně posunut podél endoskopu. Jakmile katétr dosáhne striktury, střed balónku se umístí doprostřed striktury a poté se pomocí speciální stříkačky naplní vodou. (obrázek 7).

Blok 2. Níže uvedená tabulka poskytuje přehled sedmi případů sekundárních striktur jícnu u koček diagnostikovaných autorem ve fakultní nemocnici. Kočky byly v době přijetí dva roky nebo mladší, s výjimkou jedné kočky, které bylo šest let; Neexistovala žádná sexuální predispozice k rozvoji patologie. Všechny kočky měly regurgitaci; U šesti koček byla striktura lokalizována v hrudním jícnu a u jedné kočky v krční oblasti. Průměr striktur se pohyboval od 2 do 5 mm. Postup dilatace byl proveden pomocí endoskopu o průměru 5,5-6,0 mm a balónku o průměru 8 mm. Ve všech případech byl naplněný balónek ponechán na místě po dobu tří minut a byla provedena lokální aplikace sukralfátu až do probuzení z anestezie.

Lékařská léčba po proceduře dilatace jícnu zahrnovala perorální sukralfát, antibiotika, famotidin, metoklopramid a mosaprid citrát. Ve všech případech byl po maximálně třech dilatačních výkonech získán uspokojivý výsledek bez známek recidivy striktur, s výjimkou 6leté kočky se strikturou v krčním jícnu, která si k vyřešení problému vyžádala 17 výkonů. U tří koček bylo příčinou vzniku striktur chronické zvracení, ve dvou případech bylo příčinou podávání antibiotik. Zbývající dvě kočky neměly v anamnéze zvracení, antibiotickou terapii ani celkovou anestezii a příčina vzniku striktur nebyla stanovena.

Získané výsledky naznačují, že u striktur způsobených ezofagitidou by mělo být provedeno potvrzení diagnózy pomocí endoskopie a k léčbě je doporučeno použití jícnových balónkových dilatátorů. Majitelé zvířat by měli být informováni, že úspěšná léčba s trvalými výsledky vyžaduje několik procedur (nejméně tři, ale možná i více než deset). Majitelé by si také měli uvědomit, že u koček s častým zvracením je zvýšené riziko vzniku ezofagitidy a že při podávání antibiotik je nezbytný dostatečný příjem vody.

Přehled sedmi případů striktury jícnu u koček léčených endoskopicky vedenými balónkovými dilatátory

*G – hrudní jícen, Sh – krční jícen.

Obrázek 7. Zařízení používané k léčbě striktur; expanzní válce (a) a stříkačka pro čerpání kapaliny (b)

Tlakový senzor na injekční stříkačce umožňuje operátorovi sledovat tlak ve válci. Na základě typu použitého balonkového katétru autor upřednostňuje po nafouknutí na doporučený tlak ponechat balonek na místě 3 minuty, poté vypustit vodu a vyjmout dilatátor. Tímto postupem dochází k protržení sliznice jícnu a obnažení submukózní vrstvy. Ačkoli to způsobuje zánět v místě striktury, proces může být kontrolován medikamentózní terapií. Úspěšná léčba striktur obvykle vyžaduje několik balónkových dilatačních procedur; Autor jej preferuje opakovat v intervalu 14 dnů, dokud nebude průměr jícnového lumen dostatečný pro snadnou pasáž endoskopu (blok 2). Pokud se striktura po dilataci znovu objeví (obvykle zánětem), lze použít PEG s umístěním vyživovací sondy: je povoleno pití vody a podávání suspenze sukralfátu, sonda pomáhá předcházet dalšímu poškození sliznice jícnu při průchodu potravy.

Medikamentózní terapie po dilataci jícnu zahrnuje podávání suspenze sukralfátu, inhibitorů sekrece žaludeční kyseliny a prokinetických činidel používaných při léčbě ezofagitidy. (Tabulka 1)a také vhodná antibiotika.