Chronická enteritida: mýtus nebo realita?

Článek slavného petrohradského gastroenterologa Dr. med. věd, profesor katedry propedeutiky vnitřního lékařství Petrohradské státní lékařské univerzity pojmenované po akad. I.P. Pavlova Evgeny Simonovich Ryss pokračuje v příběhu o malabsorpčním syndromu a věnuje se jeho terapii.

dietoterapie

V léčbě pacientů s malabsorpčním syndromem (RS) hraje významnou roli racionální výživa. Výběr jídelníčku závisí na základním onemocnění, ale strava by měla obsahovat dostatečné množství bílkovin (120-130 g denně), konzumovaných ve formě pokrmů z libového masa, ryb, tvarohu, vajec. Ukazuje se snadno stravitelný sójový protein. (Obsah tuku by měl být 70-80 g denně z důvodu zařazení lehce stravitelných tuků rostlinného původu do jídelníčku. Živočišné tuky je třeba používat střídmě. Strava musí obsahovat potraviny bohaté na vápník (tvaroh, sýr) a draslík (rozinky, banány, sušené meruňky).

Mléčné výrobky jsou předepisovány podle tolerance při absenci přímých kontraindikací (nedostatek laktázy). Nejvhodnější je zařadit do jídelníčku kysané mléčné výrobky (kefír, kyselé mléko, jogurty, bifidní výrobky).

U extrémně těžkých případů SM, provázených nechutenstvím a vyčerpáním, je nutné přistoupit k enterální sondové výživě pomocí speciálních směsí – enpits atp.

léčení

Hlavní principy léčby SM jsou:

• zlepšení trávení dutiny;
• korekce dysbakteriózy;
• prodloužení doby kontaktu tráveniny se sliznicí;
• snížení střevní sekrece a stimulace absorpce;
• korekce metabolických poruch.

Při léčbě SM je vhodnější používat léky s vysokou enzymatickou aktivitou, například Creon. Kreonové mikrokuličky (velikost 1.2-1.7 mm) jsou uzavřeny v želatinové kapsli. Každá mikrokulička má ochranný povlak, který ji chrání před destruktivními účinky kyseliny chlorovodíkové a pepsinů, které inaktivují všechna dříve existující enzymatická činidla. Creon splňuje všechny standardní požadavky na moderní enzymové produkty: optimální působení v rozmezí pH od 4 do 7, vysoká koncentrace enzymů. Jedna kapsle léku obsahuje 8 000 U aktivní lipázy, zatímco festalální tableta obsahuje pouze 10 U. Creon se podává s jídlem. Denní dávka závisí na stupni SM a činí 1-2 kapsle 3-4x denně. Ještě aktivnějším lékem je pacitrát, který obsahuje 25 000 IU aktivní lipázy na kapsli, což umožňuje snížit denní dávku na 3-4 kapsle denně. Je zcela zřejmé, že použití klasických enzymových preparátů (festal, panzinorm, mezim-forte, enzistal aj.) k řešení problémů léčby by vyžadovalo užívání 16-20 i více tablet denně, což je pro pacienta vysoce nežádoucí.

Délka užívání enzymových preparátů závisí na příčině SM a rychlosti dosažení terapeutického účinku. Při terapii se většinou nelze omezit na léčebnou kúru a je nutná udržovací terapie (1-2 kapsle Creon denně), ale pokud SM není spojena s patologií slinivky břišní a poruchy trávení dutin jsou sekundární (patologie jater, střev atd.), pak se pro symptomatické účely používají enzymatické přípravky až do vymizení klinických a laboratorních příznaků SM, a co je nejdůležitější – průjem.

Jednou z patogeneticky podložených metod léčby SM je medikamentózní korekce dysbakteriózy. Obnovení normální mikrobiocenózy gastrointestinálního traktu pomáhá normalizovat procesy trávení a vstřebávání základních živin. V současné době jsou principy léčby dysbakteriózy radikálně revidovány a důraz není kladen na potlačení růstu oportunní flóry antibakteriálními látkami, ale na obnovení růstu saprofytické flóry – bifido- a laktobacilů, normálních kmenů E. coli atd.

Normální mikroflóra vstupuje do antagonistických vztahů s patogenní a oportunní mikroflórou a potlačuje její růst a reprodukci. Jedna z metod obnovy eubiózy je považována za „funkční výživu“, která zahrnuje několik skupin potravinových složek:

— dietní vláknina (celulóza, hemicelulóza, pektin, pšeničné otruby – „Fibromed“);

– polynenasycené mastné kyseliny;

— antioxidanty (vitamíny E, C, beta-karoten).

Při léčbě dysbakteriózy se široce používají tzv. „probiotika“ („eubiotika“), která zlepšují mikroekologický stav organismu. Všechny stimulují převážně kyselinu mléčnou a bifidobakterie.

Mezi biologické bakteriální přípravky obsahující živé oslabené kmeny normální střevní mikroflóry patří laktobacterin, bifidumbacterin, bifikal, colibacterin, baktisubtil, linex, bifiform aj. Z probiotik vyrobených na bázi mikrobiálních metabolitů je nejúčinnější hilak-forte. Perspektivní je použití nových probiotik na bázi Bacillus subtillis, obsahujících spory těchto bakterií a jejich rekombinantního agens subalin. Ten je předepsán 1-2 dávky 3-4krát denně po dobu 10-14 dnů. Enterol (léčivé kvasinky) má podobný účinek, jedná se o lyofilizovanou kulturu houby Saccharumyces Boulardi (Saccharomyces boulardi), která má vysokou antagonistickou aktivitu proti klostridii, shigele, escherichii aj. V poslední době se laminolact používá k léčbě dysbakteriózy některých proteinů a proteinů obsahujících živé, peciofilní bakterie; . Je vhodné užívat ve formě dražé nebo kapslí (3 dražé 3x denně po dobu 3 týdnů).

Antibakteriální léčba dysbakteriózy by měla být prováděna pouze v případech přetrvávajícího průjmu způsobeného vysokou aktivitou oportunních mikrobů nebo se zjevnými příznaky zánětu doprovázenými horečkou, artralgií a celkovou intoxikací. V tomto případě je třeba se uchýlit k intetrixu, nitroxalinu, 5-NOC, enterosedivu atd. Léčba se provádí v krátkých cyklech (5-7 dní) v souladu s citlivostí izolovaného patogenu. Je lepší používat deriváty oxychinolinu, širokospektrální antiseptika, která se neabsorbují ve střevech a neovlivňují lakto- a bifidofloru.

Při zjištění anaerobní mikroflóry (klostridie) je indikována léčba metronidazolovými (tinidazolovými) přípravky. Nitrofuranové léky (furodonin, furagin, ercefuril) a deriváty kyseliny nalidixové (navigramon, negram) jsou účinné proti Proteus, enteropatogenní Escherichia a Klebsiella. V každém případě je po antibakteriální terapii indikována léčba biopreparáty k obnovení mikroflóry.

Jednou z metod léčby SM je použití inhibitorů motility. Tyto léky snižují peristaltickou aktivitu tenkého střeva a zvyšují dobu kontaktu tráveniny se sliznicí, což zlepšuje vstřebávání. K tomuto účelu se používá imodium (loperimid), které aktivně inhibuje motorickou aktivitu tenkého střeva a zastavuje průjem. Dávka léku musí být zvolena individuálně.

Jistý symptomatický účinek na SM mají adstringenty a sorbenty. Jejich účelem je vázat přebytečnou tekutinu, toxiny a bakteriální agens ve střevním lumen. Nejaktivnější je v tomto ohledu smecta, která je cytomukoprotektorem a selektivním sorbentem zároveň. Lék má výrazný protiprůjmový účinek, snižuje ztráty tekutin a elektrolytů, obnovuje integritu slizniční bariéry a glykokalyx enterocytů. (Smecta má příznivý vliv na obsah normální střevní mikroflóry a neabsorbuje složky potravy, vitamíny a enzymy. Pro zlepšení vstřebávání vody a elektrolytů je někdy, zvláště ve stáří, oprávněné ordinovat krátké kúry glukokortikoidů (prednisolon). Tím se aktivuje Na + K + -ATPáza v enterocytech, zlepšení celkového stavu a pohoda pacientů je čistě metabolickou složkou léčby a provádí se dle indikací k obnovení deficitu bílkovin intravenózní aplikace směsí aminokyselin (aminokrovin, alvezin aj.) a nativních bílkovin homologních s plazmatickými bílkovinami (albumin, nativní nebo mražená plazma, protein) Pro lepší vstřebávání bílkovin je nutné současně předepisovat anabolické steroidy (nerobol, nerobolil, k retabolil). intramuskulárně se podávají tukové emulze (lipofundin aj.).

V případech, kdy je nutná aktivní rehydratace a obnovení posunů elektrolytů, jsou pacientům podávány intravenózní kapky gamodezu, rheopolyglucinu, roztoků elektrolytů (chlorid draselný, chlorid vápenatý nebo glukonát, disol atd.).

K léčbě a prevenci osteoporózy je indikováno užívání aktivní formy vitaminu D (D3), která zvyšuje vstřebávání vápníku. V případě rozvoje anémie se léčba provádí přípravky železa, vitaminu B12 a kyseliny listové s přihlédnutím ke genezi anémie.

Celiakie a Whippleův syndrom, které zahrnují SM, ale mají řadu specifických rysů jak v etiologii a patogenezi, tak i v klinické prezentaci a léčbě, jsou předmětem samostatného posouzení.

Enteritida je zánětlivý proces v tenkém střevě, doprovázený narušením jeho funkcí a dystrofickými změnami na sliznici. Je charakterizována příznaky poruchy stolice, která má tekutou nebo mastnou povahu, nadýmání, kručení a bolest v pupku. Celkový zdravotní stav je narušen, pacient ztrácí váhu. V závažných případech se mohou vyvinout dystrofické změny, hypovitaminóza a adrenální insuficience. Diagnostika se opírá o údaje koprologogramu, kultivaci stolice, endoskopické a rentgenové vyšetření střev. Léčba zahrnuje dietu, užívání antimikrobiálních a adstringentních látek a doplnění ztráty tekutin.

ICD-10

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznakem je enteritida
  • Akutní enteritida
  • Chronická enteritida
  • Diferenciální diagnostika
  • Akutní forma
  • Chronická forma

  Přehled

  Enteritida je celá skupina zánětlivých onemocnění sliznice tenkého střeva. Nejčastěji se vyvíjejí v důsledku střevní infekce bakteriemi, prvoky, helminty, působením agresivních chemických látek a alimentárními poruchami.

  Enteritida se liší charakterem svého průběhu na akutní a chronickou. Chronická enteritida je ve většině případů důsledkem neléčené nebo nedostatečně léčené akutní enteritidy. Kromě faktorů přímo dráždících střevní stěnu mohou v patogenezi zánětlivých procesů v tenkém střevě hrát roli různé funkční poruchy trávicích orgánů a poruchy enzymatického systému, metabolická onemocnění a autoimunitní stavy.

  

  Příčiny

  Etiologie akutní a chronické enteritidy se liší. V prvním případě se onemocnění vyskytuje akutně, během krátké doby po expozici etiologickému faktoru, ve druhém dochází k dlouhodobému ovlivnění patogenních stavů.

  1. Příčiny akutní enteritidy mohou být:

  • akutní střevní infekce bakteriálního nebo virového původu (cholera, salmonelóza, břišní tyfus);
  • otravy jedovatou látkou (arsen, chlorid rtuťnatý) nebo jedovatými produkty (muchomůrka, peckovice, orgány a části některých ryb, nejedlé bobule apod.);
  • přejídání horkých, kořeněných, mastných jídel, pití silného alkoholu;
  • alergie na potraviny nebo léky.

  2. Chronická enteritida se může vyvinout v důsledku:

  • kolonizace střev prvoky nebo helminty;
  • špatné stravovací návyky (sklon k hrubému, kořeněnému jídlu, alkoholu);
  • chronické otravy těžkými kovy, žíravinami;
  • dlouhodobé užívání léků;
  • nemoc z ozáření.

  Enteritida může být spojena s jinými onemocněními trávicího traktu nebo být důsledkem geneticky podmíněné malabsorpce, chirurgických operací na střevech a žaludku. Faktory přispívající k výskytu enteritidy jsou:

  • kouření
  • selhání ledvin,
  • ateroskleróza
  • sklon k alergiím,
  • autoimunitní procesy,
  • enzymopatie,
  • zánět mezenterických cév.

  Klasifikace

  

  Vzhledem ke svému výskytu se enteritida dělí na:

  • infekční
  • parazitický
  • toxický
  • léčivý
  • zažívací
  • pooperační
  • záření
  • enteritida s vrozenou anomálií střeva nebo enzymopatií, s nedostatečností velké duodenální papily a ileocekální chlopně
  • sekundární.

  Podle lokalizace se rozlišuje zánět jejuna (jejunitida) a ilea (ileitida) a celková enteritida se rozlišuje, pokud zánět zasáhl všechna oddělení. Podle charakteru morfologických změn se rozlišuje enteritida bez atrofie se středně těžkou parciální a subtotální atrofií klků. Enteritida se může vyskytovat v mírné, středně těžké a těžké formě, chronická enteritida může být ve fázi exacerbace nebo remise.

  Povaha funkčních poruch tenkého střeva je také zaznamenána: přítomnost malabsorpčního syndromu, maldigesce, enterální insuficience, exsudativní enteropatie. Pokud je do procesu zapojena sliznice tlustého střeva, mluví se o enteritidě se současnou kolitidou.

  Příznakem je enteritida

  Akutní enteritida

  Akutní enteritida obvykle začíná průjmem, nevolností a zvracením a bolestmi břicha. Může se objevit horečka a bolest hlavy. Stolice se vyskytuje až 10-15krát denně, hojná, vodnatá. Celkový stav: slabost, bledost, suchá kůže, bílý povlak na jazyku. Břicho je natažené a ve střevech se ozývá kručení.

  Při déletrvajícím průjmu se rozvíjí klinický obraz dehydratace, v těžkých případech až do výskytu svalových křečí a syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Mohou být pozorovány příznaky hemoragické diatézy (zvýšené krvácení, tendence k tvorbě trombů).

  Chronická enteritida

  Charakterizováno enterálními a extraintestinálními projevy. Mezi enterální příznaky patří průjem, plynatost, křečovité bolesti v horní části břicha, kolem pupku, kručení a kručení v břiše. Příznaky jsou obvykle výraznější v období největší aktivity trávicího ústrojí – odpoledne.

  U chronické enteritidy je stolice tekutá nebo kašovitá, obsahující nestrávené zbytky potravy, s frekvencí defekace asi 5krát denně, je zpravidla doprovázena slabostí a oslabením. Poté může dojít k prudkému poklesu krevního tlaku, tachykardii, závratím, třesu končetin (až k rozvoji kolapsu).

  Někdy se objevuje bolestivé nutkání na stolici, doprovázené kypřením a křečemi v břiše, s uvolněním nazelenalé, vodnaté, řídké stolice. Jazyk s enteritidou je pokryt bílým povlakem a na okrajích jsou viditelné stopy zubů. Břicho je oteklé, palpace slepého střeva reaguje hlukem a šploucháním (Obraztsovův symptom). Extraintestinální projevy chronické enteritidy jsou spojeny s rozvojem malabsorpčního syndromu – poruchy vstřebávání živin v tenkém střevě.

  Komplikace

  Dlouhodobý nedostatek látek vstupujících do organismu vede k četným hypovitaminózám, deficitům minerálních složek (chudokrevnost z nedostatku železa, osteoporóza z nedostatku vápníku atd.), hladovění bílkovinami. Úbytek tělesné hmotnosti a dystrofie postupují.

  diagnostika

  

  Důkladný průzkum a sběr anamnézy pacienta poskytuje gastroenterologovi dostatek informací pro stanovení primární diagnózy, další potvrzení poskytují údaje z celkového vyšetření, palpace a poklepu břišní stěny.

  • Analýza výkalů. Jako laboratorní diagnostické metody se při makroskopickém vyšetření používá koprogram, konzistence, barva a vůně. Mikroskopické vyšetření ukazuje přítomnost velkého množství svalových vláken (kreatorea), škrobu (amilorrhea) a tuku (steatorea). Obvykle se acidobazický indikátor mění. Bakteriologické vyšetření stolice se provádí k identifikaci dysbiózy nebo střevní infekce.
  • funkční testy. K diagnostice malabsorpce v tenkém střevě se provádějí absorpční testy: stanovení sacharidů v krvi, moči, slinách a dalších látek odebraných před analýzou (test s D-xylózou, jód-draslíkem). Technika jejunoperfuze pomáhá identifikovat poruchy trávení střev na buněčné a molekulární úrovni.
  • Hematologické testy. V krvi jsou detekovány známky anémie (nedostatek železa, nedostatek B12, smíšené), leukocytóza, někdy neutrofilie a zvýšená ESR. Biochemický krevní test dlouhodobé chronické enteritidy nám umožňuje zaznamenat příznaky malabsorpčního syndromu.
  • Intestinoskopie. Endoskopické vyšetření tenkého střeva představuje značné obtíže. Pro zavedení endoskopu jsou přístupné pouze koncové části: postbulbární část duodena a marginální část ilea. Při endoskopickém vyšetření se odebere biopsie sliznice k histologickému rozboru. Zpravidla jsou na straně epiteliálních buněk a střevních klků zaznamenány dystrofické a atrofické jevy.
  • Enterografie. Rentgenové vyšetření střeva se zavedením kontrastní látky umožňuje zaznamenat změny ve složené struktuře, identifikovat segmentální léze a nádorové formace a vředy. Je také možné posoudit stav motorické funkce střev.

  Diferenciální diagnostika

  V případě chronické enteritidy se diferenciální diagnostika provádí u onemocnění, která se vyskytují s přetrvávajícím průjmem a vedoucím k vyčerpání:

  • endokrinní onemocnění s podobným klinickým obrazem: tyreotoxikóza, diabetes mellitus, Addisonova a Simmondsova choroba;
  • jiné střevní patologie: nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, maligní nádory a střevní amyloidóza.
  • břišní syndrom s nedostatečným prokrvením mezenteria tenkého střeva (střevní infarkt).
  • nádory produkující hormony
  • patologie žaludku, jater a slinivky břišní.

  Léčba enteritidy

  Akutní forma

  Akutní enteritida se léčí v nemocnici. Akutní toxická enteritida se léčí na gastroenterologických odděleních, je indikací k hospitalizaci na infekčním oddělení. Pacientům je předepsán klid na lůžku, dietní výživa (mechanicky a chemicky šetrná strava s omezením obsahu sacharidů a tuků), dostatečný příjem tekutin (v případě potřeby hydratační opatření), symptomatická a restorativní léčba.

  S rozvojem těžké dysbiózy se provádí léková korekce střevní flóry a průjem je zastaven adstringenty. V případě poruchy metabolismu bílkovin se podávají roztoky polypeptidů. Léčba akutní enteritidy obvykle trvá asi týden, propuštění z nemocnice se provádí po odeznění akutních příznaků.

  Pacienti s těžkou enteritidou, ale i enteritidou toxického původu (jejichž další průběh je v prvních hodinách onemocnění obtížně zjistitelný) musí být hospitalizováni. Pacienti s infekční enteritidou jsou hospitalizováni v infekčních nemocnicích.

  Chronická forma

  Je vhodné léčit exacerbaci chronické enteritidy v nemocničním prostředí. Pacientům je předepsán klid na lůžku a dietní výživa (dieta č. 4). V akutním období by mělo být jídlo co nejbohatší na bílkoviny, je lepší omezit tuky a sacharidy. Je třeba se vyhýbat hrubým jídlům, kořeněným, kyselým jídlům a jídlům, které mohou poškodit sliznici trávicího traktu. Vyhněte se potravinám obsahujícím velké množství vlákniny a mléka. Postupně se zvyšuje množství tuků a sacharidů.

  V období remise se doporučuje vyvážená strava obsahující všechny potřebné látky, vitamíny a minerály v dostatečném množství. Korekce nedostatku trávicího enzymu se provádí pomocí enzymových přípravků: pankreatin, pancitrát, festal. Stimulujte vstřebávání léky obsahujícími nitráty, nejlépe dlouhodobě působícími. Ochranné látky (esenciální fosfolipidy, extrakt z plodů ostropestřce mariánského) pomáhají obnovit funkčnost buněčných membrán střevního epitelu.

  Loperamid je předepsán k potlačení nadměrného propulzivního pohybu střev. U pacientů s těžkým průjmem se doporučují adstringenty, obalující a absorbující léky a antiseptika. K těmto účelům lze použít bylinnou medicínu (odvary z heřmánku, šalvěje, třezalky, plodů třešně a borůvky, šišky olše).

  Dysbakterióza se upravuje pomocí probiotik a eubiotik. Intravenózní infuze roztoků aminokyselin je předepsána pro závažné poruchy absorpce se závažným nedostatkem bílkovin. Pokud se příznaky enteritidy rozvinou na pozadí nádorů tenkého střeva (polypy, divertikly), je nutné jejich chirurgické odstranění.

  Předpověď

  Mírná a středně závažná akutní enteritida s adekvátními léčebnými opatřeními končí uzdravením během několika dnů. Těžko léčitelný těžký průběh může vést k rozvoji komplikací (krvácení, perforace, těžká dehydratace, výskyt oblastí nekrózy), které vyžadují nouzová opatření.

  Chronická enteritida se vyskytuje se střídáním exacerbací a období remise, která postupně progreduje (zánět se zhoršuje, šíří se gastrointestinálním traktem a zesilují známky malabsorpce). Při absenci řádných terapeutických opatření může dlouhý průběh enteritidy vést k úmrtí na závažné poruchy vnitřní homeostázy a vyčerpání. Také neléčená chronická enteritida je plná rozvoje život ohrožujících komplikací a přidávání infekcí.

  Při mírné a středně těžké enteritidě je pracovní schopnost obvykle způsobena těžkou fyzickou aktivitou a častým psycho-emocionálním stresem. Těžký průběh vede k poklesu a ztrátě schopnosti pracovat.

  Prevence

  Prevence zánětu tenkého střeva zahrnuje vyváženou stravu, dodržování hygienických doporučení, šetrné zpracování potravinářských výrobků, vyhýbání se konzumaci případných toxických potravin (nejedlé houby, lesní plody), šetrné užívání léků přísně podle indikací. Opatření k prevenci enteritidy také zahrnují včasnou detekci a léčbu onemocnění gastrointestinálního traktu, metabolických poruch a endokrinních poruch.