Ascites – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Ascites je sekundární stav charakterizovaný akumulací exsudátu nebo transsudátu ve volné břišní dutině. Klinicky se projevuje zvětšením objemu břicha, tíhou, pocitem plnosti a bolestí v dutině břišní, dušností. Diagnostika ascitu zahrnuje ultrazvuk, CT, ultrazvuk, diagnostickou laparoskopii s vyšetřením ascitické tekutiny. Pro patogenetickou léčbu je nutné zjistit příčinu, která způsobila akumulaci tekutiny; Symptomatická opatření pro ascites zahrnují předepisování diuretik a punkční odstranění tekutiny z břišní dutiny.

ICD-10

R18 Ascites

• Příčiny ascitu
• Patogeneze
• Příznaky ascitu
• diagnostika
• Léčba ascitu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Ascites neboli abdominální vodnatelnost může doprovázet průběh celé řady onemocnění v gastroenterologii, gynekologii, onkologii, urologii, kardiologii, endokrinologii, revmatologii a lymfologii. Hromadění peritoneální tekutiny během ascitu je doprovázeno zvýšením nitrobřišního tlaku, což tlačí kopuli bránice do hrudní dutiny. V tomto případě je výrazně omezena respirační exkurze plic, je narušena srdeční činnost, krevní oběh a fungování břišních orgánů. Masivní ascites může být doprovázen významnou ztrátou bílkovin a abnormalitami elektrolytů. S ascitem se tedy může vyvinout respirační a srdeční selhání a těžké metabolické poruchy, které zhoršují prognózu základního onemocnění.

Příčiny ascitu

Ascites u novorozenců se často vyskytuje s hemolytickým onemocněním plodu; u malých dětí – s podvýživou, exsudativními enteropatiemi, vrozeným nefrotickým syndromem. Rozvoj ascitu může doprovázet různé léze pobřišnice: difuzní peritonitida nespecifické, tuberkulózní, plísňové, parazitární etiologie; peritoneální mezoteliom, pseudomyxom, peritoneální karcinóza způsobená rakovinou žaludku, tlustého střeva, prsu, vaječníků, endometria.

Ascites může sloužit jako projev polyserozitidy (současná perikarditida, zánět pohrudnice a abdominální hydrops), která se vyskytuje u revmatismu, systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, urémie, ale i Meigsova syndromu (zahrnuje ovariální fibrom, ascites a hydrothorax).

Častými příčinami ascitu jsou onemocnění, která se vyskytují při portální hypertenzi – zvýšeném tlaku v portálním systému jater (portální žíla a její přítoky). Portální hypertenze a ascites se mohou vyvinout v důsledku cirhózy jater, sarkoidózy, hepatózy, alkoholické hepatitidy; trombóza jaterních žil způsobená rakovinou jater, hypernefromou, krevními chorobami, rozšířenou tromboflebitidou atd.; stenóza (trombóza) portální nebo dolní duté žíly; žilní stagnace při selhání pravé komory.

K rozvoji ascitu predisponuje nedostatek bílkovin, onemocnění ledvin (nefrotický syndrom, chronická glomerulonefritida), srdeční selhání, myxedém, gastrointestinální onemocnění (pankreatitida, Crohnova choroba, chronický průjem), lymfostáza spojená s kompresí hrudního lymfatického kanálu, lymfangiektázie a obtíže při lymfatické drenáži z dutiny břišní.

Patogeneze

Normálně serózní obal břišní dutiny – pobřišnice – produkuje malé množství tekutiny nezbytné pro volný pohyb střevních kliček a pro zabránění slepování orgánů. Tento exsudát je absorbován zpět do samotného peritonea. U řady onemocnění dochází k narušení sekrečních, resorpčních a bariérových funkcí pobřišnice, což vede ke vzniku ascitu.

Patogeneze ascitu tedy může být založena na komplexním komplexu zánětlivých, hemodynamických, hydrostatických, vodně-elektrolytových a metabolických poruch, vedoucích k pocení intersticiální tekutiny a jejímu hromadění v dutině břišní.

Příznaky ascitu

V závislosti na příčinách se patologie může vyvinout náhle nebo postupně, přičemž se zvyšuje během několika měsíců. Typicky si pacient všimne změny velikosti oblečení, neschopnosti zapnout si pásek a přibývání na váze. Klinické projevy ascitu jsou charakterizovány pocity plnosti břicha, tíhou, bolestí břicha, plynatostí, pálením žáhy a říháním a nevolností.

S přibývajícím množstvím tekutiny se zvětšuje objem břicha a vystupuje pupík. Zároveň ve stoje vypadá žaludek prověšený a v leže se roztáhne a vyboulí se v postranních částech („žabí břicho“). Při velkém objemu peritoneálního výpotku se objevuje dušnost, otoky nohou a pohyb se stává obtížným, zejména otáčení a ohýbání těla. Významné zvýšení nitrobřišního tlaku s ascitem může vést k rozvoji pupeční nebo femorální kýly, varikokély, hemoroidů a prolapsu konečníku.

Ascites u tuberkulózní peritonitidy je způsoben sekundární infekcí pobřišnice v důsledku genitální tuberkulózy nebo střevní tuberkulózy. Ascites tuberkulózní etiologie je také charakterizován úbytkem hmotnosti, horečkou a příznaky celkové intoxikace. V břišní dutině jsou kromě ascitické tekutiny detekovány zvětšené lymfatické uzliny podél střevního mezenteria. Exsudát získaný z tuberkulózního ascitu má hustotu >1016, obsah bílkovin 40-60 g/l, pozitivní Rivaltovu reakci, sediment složený z lymfocytů, erytrocytů, endoteliálních buněk a obsahuje mycobacterium tuberculosis.

Ascites doprovázející peritoneální karcinózu se vyskytuje s mnohočetnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, které jsou palpovány přes přední břišní stěnu. Hlavní potíže u této formy ascitu jsou určeny umístěním primárního nádoru. Peritoneální výpotek je téměř vždy hemoragické povahy, někdy se v sedimentu nacházejí atypické buňky.

U Meigsova syndromu je u pacientek diagnostikován ovariální fibrom (někdy zhoubné nádory vaječníků), ascites a hydrothorax. Charakterizované bolestí břicha a silnou dušností. Srdeční selhání pravé komory, vyskytující se s ascitem, se projevuje akrocyanózou, otoky nohou a chodidel, hepatomegalií, bolestmi v pravém hypochondriu, hydrothoraxem. Při selhání ledvin se ascites kombinuje s difuzním otokem kůže a podkoží – anasarkou.

Ascites, který se vyvíjí na pozadí trombózy portální žíly, je trvalý a je doprovázen silnou bolestí, splenomegalií a malou hepatomegalií. V důsledku rozvoje kolaterálního oběhu často dochází k masivnímu krvácení z hemoroidů nebo křečových žil jícnu. V periferní krvi se zjišťuje anémie, leukopenie a trombocytopenie.

Ascites doprovázející intrahepatální portální hypertenzi se vyskytuje se svalovou dystrofií a středně těžkou hepatomegalií. V tomto případě je na kůži břicha jasně viditelná expanze žilní sítě ve formě „hlavy medúzy“. U posthepatální portální hypertenze se perzistující ascites kombinuje se žloutenkou, těžkou hepatomegalií, nauzeou a zvracením.

Ascites s nedostatkem bílkovin je obvykle malý; je zaznamenán periferní edém a pleurální výpotek. Polyserozitida u revmatických onemocnění se projevuje specifickými kožními příznaky, ascitem, přítomností tekutiny v perikardiální dutině a pleuře, glomerulopatií a artralgií. Při poruše lymfatické drenáže (chylózní ascites) se břicho rychle zvětšuje. Ascitická tekutina má mléčnou barvu a pastovitou konzistenci; laboratorní testování v něm odhalí tuky a lipoidy. Množství tekutiny v peritoneální dutině s ascitem může dosáhnout 5-10 a někdy 20 litrů.

diagnostika

Při vyšetření gastroenterologem jsou vyloučeny další možné příčiny zvětšeného objemu břicha – obezita, cysta na vaječnících, těhotenství, nádory břicha apod. K diagnostice ascitu a jeho příčin poklep a palpace břicha, ultrazvuk dutiny břišní, ultrazvuk žilních a lymfatických cév se provádí MSCT dutina břišní, scintigrafie jater, diagnostická laparoskopie, studium ascitické tekutiny.

CT břicha C+. Velké množství tekutiny v břiše (ascites)

Poklep břicha s ascitem se vyznačuje tupostí zvuku, posunem hranice tuposti se změnami polohy těla. Položení dlaně na stranu břicha vám umožní cítit chvění (příznak kolísání), když klepete prsty na protější stěnu břicha. Jednoduchá radiografie břišní dutiny umožňuje identifikovat ascites, když je objem volné tekutiny větší než 0,5 litru.

Laboratorní testy na ascites zahrnují koagulogram, biochemické jaterní testy, hladiny IgA, IgM, IgG a obecný test moči. U pacientů s portální hypertenzí je EGD indikována k detekci křečových žil jícnu nebo žaludku. Rentgen hrudníku může odhalit tekutinu v pleurálních dutinách, vysokou polohu dna bránice a omezenou respirační exkurzi plic.

Během ultrazvuku břišních orgánů s ascitem se studuje velikost a stav tkání jater a sleziny, jsou vyloučeny nádorové procesy a léze pobřišnice. Dopplerografie umožňuje vyhodnotit průtok krve v cévách portálního systému. Hepatoscintigrafie se provádí ke zjištění absorpčně-vylučovací funkce jater, jejich velikosti a struktury a k posouzení závažnosti cirhotických změn. Za účelem posouzení stavu splenoportálního lůžka se provádí selektivní angiografie – portografie (splenoportografie).

Všichni pacienti s ascitem diagnostikovaným poprvé podstoupí diagnostickou laparocentézu za účelem odběru a studia povahy ascitické tekutiny: stanovení hustoty, buněčného složení, množství proteinu a bakteriologické kultury. U těžko odlišitelných ascitů je indikována diagnostická laparoskopie nebo laparotomie s cílenou biopsií pobřišnice.

Léčba ascitu

Patogenetická léčba vyžaduje odstranění příčiny akumulace tekutin, tj. primární patologie. Ke zmírnění projevů ascitu se předepisují bezsolná dieta, omezený příjem tekutin, diuretika (spironolakton, furosemid pod krytem suplementů draslíku), upravují se poruchy metabolismu vody a elektrolytů a pomocí angiotensinu se snižuje portální hypertenze. antagonisté receptoru II a inhibitory ACE. Současně je indikováno použití hepatoprotektorů a intravenózní podávání proteinových přípravků (nativní plazma, roztok albuminu).

U ascitu, který je odolný vůči medikamentózní terapii, se uchýlí k abdominální paracentéze (laparocentéze) – punkčnímu odstranění tekutiny z břišní dutiny. Doporučuje se evakuovat ne více než 4-6 litrů ascitické tekutiny na punkci kvůli riziku kolapsu. Časté opakované punkce vytvářejí podmínky pro zánět pobřišnice, tvorbu srůstů a zvyšují pravděpodobnost komplikací při následných laparocentézách. Proto je v případě masivního ascitu instalován permanentní peritoneální katétr pro dlouhodobou evakuaci tekutin.

Mezi intervence, které poskytují podmínky pro přímý odtok peritoneální tekutiny, patří peritoneovenózní zkrat a částečná deperitonizace břišních stěn. Nepřímé intervence pro ascites zahrnují operace, které snižují tlak v portálovém systému. Patří sem intervence s aplikací různých portokaválních anastomóz (portokavální shunting, transjugulární intrahepatální portosystémový shunting, snížení prokrvení sleziny), lymfovenózní anastomóza. V některých případech, s refrakterním ascitem, se provádí splenektomie. U rezistentního ascitu může být indikována transplantace jater.

Prognóza a prevence

Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace ascitu samotného mohou zahrnovat spontánní bakteriální peritonitidu (SBP), jaterní encefalopatii, hepatorenální syndrom a krvácení. Mezi nepříznivé prognostické faktory u pacientů s ascitem patří věk nad 60 let, hypotenze (pod 80 mm Hg), selhání ledvin, hepatocelulární karcinom, diabetes mellitus, cirhóza jater, selhání jaterních buněk atd. Podle odborníků v oboru klinické gastroenterologie je dvouletá míra přežití pro ascites je asi 50%.

Ascites je patologický stav, při kterém dochází k hromadění volné tekutiny v břišní dutině. Fenomén se stává sekundárním a rozvíjí se v důsledku jiných akutních nebo chronických onemocnění. Tento stav je považován za život ohrožující a zdraví ohrožující pacienta, protože zvětšení objemu břišní dutiny vede ke stlačení vnitřních orgánů hrudníku a narušení jejich fungování. Diagnostiku patologie provádějí odborníci různých profilů: gastroenterologové, kardiologové, endokrinologové za účasti chirurgů. Zjišťují, co tento stav u mužů a žen spouští, analyzují příznaky a příčiny břišního ascitu a poskytují vhodnou léčbu.

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

Ascites jako jeden z hlavních příznaků může doprovázet mnoho různých onemocnění gynekologického, onkologického, gastroenterologického a dalšího profilu. V tomto stavu se výrazně zvyšuje nitrobřišní tlak, kupole bránice se rozšiřuje a vyvíjí tlak na hrudní orgány, což zhoršuje krevní oběh. Pro plíce a srdce je obtížné plnit své základní funkce, stav pacienta se rychle zhoršuje a zvyšuje se respirační a srdeční selhání.

druhy

Existuje několik klasifikací patologie v závislosti na množství volné tekutiny, přítomnosti infekce a dalších kritériích.

V závislosti na množství tekutiny nahromaděné v břišní dutině se stav může objevit s malým, středním nebo významným exsudátem. V závislosti na závažnosti a fázi procesu se rozlišují tři stupně ascitu:

• mírná, ve které nejsou žádné klinické příznaky patologie a přítomnost tekutiny je určena pouze při ultrazvukovém vyšetření;
• střední, když dochází k mírnému zvýšení objemu břicha;
• těžké, při kterém je břicho velmi oteklé, napjaté a objevují se známky respiračního a srdečního selhání.

Podle povahy kurzu je ascites dvou typů:

• nekomplikované, když nejsou žádné příznaky infekce;
• komplikované, u kterých jsou zřetelné známky infekce nitrobřišní tekutiny.

S přihlédnutím k odpovědi na terapii se rozlišuje ascites, který lze léčit medikamentózně, a ascites refrakterní, kdy pokusy o medikamentózní korekci stavu nemají požadovaný efekt nebo jsou pozorovány časté recidivy.

Příznaky

Ascites se vyvíjí rychle, náhle nebo postupně s přibývajícími příznaky. Vše závisí na příčině stavu a primárním onemocnění. Charakteristické příznaky ascitu jsou:

• zvýšení hmotnosti;
• změna objemu břicha, kterou pacient nejčastěji zaznamená, když se oblečení zmenší, kalhoty se nestýkají v pase atd.;
• pocit plnosti, tíže v žaludku;
• plynatost;
• neustálé pálení žáhy;
• časté říhání vzduchu;
• bolest, nepohodlí v břišní oblasti;
• občasná nevolnost.

Jak se tekutina hromadí, břicho se stává objemnějším a napjatějším a může být pozorováno vyčnívání pupku. V poloze vleže se břicho jakoby roztahuje a vytváří vyčnívající vyvýšeniny po stranách (příznak tzv. „žabího břicha“, charakteristický pro ascites). Když pacient stojí, břicho se propadá.

Při rozsáhlém nahromadění tekutiny v břišní dutině se objevuje dušnost, otékají nohy a ruce a pro člověka je obtížné se pohybovat, ohýbat se a otáčet. Objevují se problémy s močením a vyprazdňováním. V budoucnu se mohou objevit pupeční a tříselné kýly, hemoroidy a křečové žíly.

V důsledku stlačení orgánů hrudní kosti a zhoršeného průtoku krve má pacient neustálé závratě, je pro něj obtížné dýchat, prodloužený nebo hlasitý rozhovor, smích vede ke zvyšující se dušnosti.

Když se exsudát nakazí, celková tělesná teplota stoupá, člověk pociťuje silnou slabost a rychle se unaví.

Příčiny

Ascites se rozvíjí při onemocněních, která jsou spojena s potížemi s lymfatickou drenáží a narušeným metabolismem voda-sůl. Mezi tyto podmínky patří:

• různé onkologické léze těla: leukémie, lymfom, rakovina jater s metastázami, rakovina žaludku, slinivky břišní atd.;
• akutní a chronická onemocnění jater (hepatitida, cirhóza, alkoholismus);
• peritonitida;
• chronické srdeční selhání;
• Whippleova choroba;
• systémový lupus erythematodes.

U žen může být ascites spojen s tvorbou nádorů a cyst na vaječnících, se zánětlivými onemocněními dělohy a přívěsků.

Další možné důvody jsou:

• pleurisy;
• revmatismus;
• sarkoidóza;
• chemoterapeutická léčba;
• tromboflebitida;
• chronická glomerulonefritida a pyelonefritida;
• chronická pankreatitida;
• Crohnova nemoc.

Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost ascitu, patří:

• obezita;
• diabetes mellitus;
• kouření;
• konzumace alkoholických nápojů různé síly;
• ateroskleróza;
• zvýšené hladiny cholesterolu;
• nedostatek pohybu.

V některých případech se ascites vyskytuje na pozadí dlouhodobého půstu, přísných diet, vegetariánství, syrové stravy atd.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Proč „SM-Clinic“?

Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

diagnostika

Prvním stupněm vyšetření je osobní vyšetření, při kterém odborník palpací a poklepem na přední stěnu břišní zjišťuje přítomnost volné tekutiny v dutině břišní, odděluje ascites od jiných možných příčin zvětšení břicha (nádory, cysty , obezita).

Rozsah instrumentálních studií zahrnuje:

• ultrazvukové skenování břišní dutiny a pánevních orgánů;
• elektrokardiografie;
• zobrazování magnetickou rezonancí;
• scintigrafie jater;
• víceřezová počítačová tomografie břišní dutiny;
• Dopplerografie krevních a lymfatických cév.

Při podezření na infekci exsudátu se provádí diagnostická punkce.

Kromě toho je předepsán standardní seznam laboratorních testů, který zahrnuje obecné klinické a biochemické krevní testy, testy moči, jaterní testy atd.

V obtížných případech může být indikována diagnostická laparoskopická operace.

Klíčovým cílem diagnostiky je posoudit závažnost ascitu a identifikovat důvod, proč se cizí tekutina hromadí v dutině břišní.

Znalecký posudek

S ohledem na ascites je prvořadá včasná diagnostika. Stav může být extrémně nebezpečný, u některých pacientů navíc velmi rychle přibývají negativní příznaky, které mohou ohrozit zdraví a dokonce i život pacienta. Vysoká rizika s sebou nesou i komplikace ascitu, mezi které patří kýly různých lokalizací, vnitřní krvácení, křečové žíly jícnu a konečníku, ezofagitida, pleurální výpotek a další stavy. Při infekci nitrobřišní tekutiny existuje reálná hrozba rozvoje peritonitidy a v důsledku toho septického šoku. Je velmi důležité požádat o radu specialisty, pokud dojde k sebemenší změně objemu břicha, která není spojena s normálním přírůstkem hmotnosti. Je docela jednoduché pochopit, že změna je spojena s patologickými procesy: s normálním přírůstkem hmotnosti se zvyšuje nejen celková hmotnost a břicho, ale i jiné části těla. Pokud se tak nestane, změny se týkají pouze břicha, měli byste okamžitě jít k lékaři.

Chirurg, onkoproktolog, lékař nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd, docent. Zástupce primáře pro chirurgii v SM-Clinic na ulici. Jaroslavská

Léčba

Základem terapie je odstranění původního onemocnění, proti kterému ascites vznikl. Léčba by měla být předepsána v souladu s indikacemi a stavem pacienta specializovaným lékařem: endokrinologem, gastroenterologem, kardiologem atd.

Pokud jde o samotnou akumulaci volné tekutiny, jako symptom lze k jejímu odstranění použít jak léky, tak chirurgické metody. Medikamentózní léčba ascitu zahrnuje užívání diuretik, protizánětlivých a antibakteriálních látek k prevenci infekce a podávání infuzních roztoků k obnovení rovnováhy vody a elektrolytů v těle.

Velmi důležitá je úprava jídelníčku a pitného režimu pacienta: je nutné ze stravy odstranit všechny potraviny s vysokým obsahem soli a co nejvíce omezit příjem tekutin.

Pokud ascites nereaguje na léky, je indikován chirurgický zákrok. Provádí se břišní paracentéza, což je odstranění tekutiny z břišní dutiny punkcí. Během procedury lze vyloučit až 4 litry exsudátu. U velkých objemů je indikována instalace speciálního katétru, který pomáhá postupně, ale systematicky evakuovat kapalinu.

Prevence

Preventivní opatření by měla být primárně zaměřena na prevenci onemocnění, při kterých vzniká ascites. Je nutné pečlivě sledovat vaše zdraví, pravidelně podstupovat lékařské prohlídky a sledovat stávající chronické patologie.

Kromě toho je vhodné vyhnout se rizikovým faktorům:

• jíst správně, s výjimkou půstu, přísného vegetariánství, odmítání masa a ryb;
• zabránit obezitě;
• dopřejte tělu každý den přiměřenou fyzickou aktivitu, zabraňte fyzické nečinnosti: procházky na čerstvém vzduchu, jízda na kole, domácí cvičební náčiní atd.;
• nekuřte, nepijte alkohol;
• neprovádějte samoléčbu, zejména pomocí tradičních metod.

Rehabilitace

Prognóza a doba zotavení závisí na mnoha parametrech: věku pacienta, jeho celkovém zdravotním stavu, rychlosti detekce ascitu, závažnosti a povaze základního onemocnění a léčebných metodách. Nejhorší prognóza čeká pacienty s nádorovými lézemi. U jiných patologií je při správné léčbě a péči výsledek příznivější.

Během rehabilitačního období je nutné pečlivě dodržovat lékařská doporučení, zcela se vyhnout smaženým, tučným jídlům, alkoholu, nikotinu, kofeinu a stimulantům. Je nutné minimalizovat spotřebu soli, koření, koření, marinád a omáček.

U pacientů s chronickým onemocněním je indikováno dispenzární pozorování.

Otázky a odpovědi

Moje dcera (18 let) má již podruhé ascites, nemá žádné nemoci. Jaké důvody by mohly být?

S podobnými dotazy se obracejte na svého praktického lékaře. Pochopení stavu pacienta v nepřítomnosti je téměř nemožný úkol. Možným důvodem může být systematický půst, například pokud dívka dodržuje přísné diety nebo dodržuje novodobé stravovací praktiky, které vše omezují. Promluvte si s dcerou, zajděte k výživovému poradci a určitě navštivte gynekologa, protože příčina ascitu může spočívat ve skrytých gynekologických onemocněních.

Může se ascites objevit u těhotných žen?

Ano, důvody rozvoje stavu u těhotných žen jsou stejné jako u ostatních pacientek.

Který lékař léčí ascites?

Hlavní úkony provádí gastroenterolog. V závislosti na základním onemocnění jsou do léčby zapojeni specialisté požadovaného profilu.

zdroje

Willert A.B., Kolomiets L.A., Yunusova N.V., Ivanova A.A. Ascites jako předmět výzkumu rakoviny vaječníků. Sibiřský onkologický časopis. 2019; 18(1).

Alekseychik, S. E. Ascites. Diferenciální diagnostika: metoda. doporučení / S. E. Alekseychik. – Mn.: BSMU, 2005.

Okorokov, A. N. Diagnostika onemocnění vnitřních orgánů: praktická práce. ruce V 9 svazcích T. 2 / A. N. Okorokov. M.: Lékařská literatura, 2001.

Peter, R. McNally. Tajemství gastroenterologie / přel. z angličtiny / Peter R. McNally. M., Petrohrad: „Nakladatelství Binom“ – „Něvský dialekt“. 1999.

Adresář terapeuta / G. P. Matveykov [atd.]; komp. a ed. G. P. Matvejkov. Mn. Bělorusko. 2000.

Syndromická diagnostika interních nemocí / sub. vyd. G. B. Fedoseeva. SPb. 1996 T. 4.

Eramishantsev A.K., V.M. Lebeděv, R.A. Musin. Chirurgická léčba rezistentního ascitu u pacientů s portální hypertenzí // Chirurgie, 2003. – č. 4.

Nemoci v režii chirurga

Fungujeme na základě lékařských licencí
v souladu s doporučením Ministerstva zdravotnictví

populární
Naše kliniky

• Dětské kliniky
• Chirurgické centrum
• Plastická chirurgie
• Stomatologie
• IVF centrum
• Centrum rakoviny
• Kosmetologie
• Ambulance

• Pacienti
• Právní informace
• Licence kliniky
• Zásady zpracování osobních údajů
• Jobs
• O držení
• Zprávy

XNUMX/XNUMX nahrávání
telefonicky:
+7 (495) 292-39-72

© 2002-2025 SM-Clinic LLC

Všechny materiály na těchto stránkách podléhají autorským právům (včetně designu). Je zakázáno kopírovat, distribuovat (včetně kopírování na jiné stránky a zdroje na internetu) nebo jakékoli jiné použití informací a předmětů bez předchozího písemného souhlasu držitele autorských práv. Odkaz na zdroj informací je povinný.

Číslo licence L041-01137-77/00368259 ze dne 19.09.2019. září XNUMX

Materiály zveřejněné na této stránce mají informační charakter a jsou určeny pro vzdělávací účely. Návštěvníci stránek by je neměli používat jako lékařskou radu. Stanovení diagnózy a výběr léčebné metody zůstává výhradní výsadou Vašeho lékaře! LLC „SM-Clinic“ nenese odpovědnost za možné negativní důsledky vyplývající z použití informací zveřejněných na webu smclinic.ru

Vedení kliniky přijímá veškerá opatření k včasné aktualizaci ceníku zveřejněného na webových stránkách, avšak aby nedošlo k případným nedorozuměním, doporučujeme upřesnit cenu služeb na recepci nebo v kontaktním centru na telefonním čísle +7 ( 495) 292-39-72. Uvedená cena není nabídkou. Zdravotní služby jsou poskytovány na základě smlouvy.