Antibiotická léčba epidurálních abscesů. ABC antibiotické terapie. Vidal referenční kniha léků

Clindamycin a trimethoprim-sulfamethoxazol se doporučují pro použití u ambulantních pacientů s abscesem kvůli jejich aktivitě proti MRSA a nízké ceně, ale údaje o jejich účinnosti a bezpečnosti jsou omezené.

Metody<br />

Byla provedena multicentrická, prospektivní, dvojitě zaslepená studie zahrnující ambulantní pacienty (děti i dospělí). Pacienti byli stratifikováni podle přítomnosti abscesu vyžadujícího drenáž, velikosti abscesu, počtu míst kožní infekce a přítomnosti nehnisavé celulitidy.

Současná analýza zahrnovala pacienty s kožním abscesem o průměru 5 cm nebo menším. Po excizi a drenáži abscesu byli pacienti randomizováni k léčbě klindamycinem, trimethoprim-sulfamethoxazolem nebo placebem po dobu 10 dnů.

Primárním cílovým parametrem studie bylo klinické vyléčení 7–10 dní po ukončení terapie.

výsledky<br />

• Analýza zahrnovala 786 jedinců, z toho 505 (64.2 %) dospělých a 281 (35.8 %) dětí. 57 % z nich byli muži.
• S. aureus byl izolován od 527 účastníků (67.0 %), MRSA byl izolován od 388 účastníků (49.4 %).
• V analýze záměrné léčby byla míra klinického vyléčení v 10. den podobná u klindamycinu a trimethoprim-sulfamethoxazolu (221 z 266 pacientů [83.1 %] a 215 z 263 pacientů [81.7 %], v tomto pořadí, P=0.73). V kontrolní skupině to bylo 68.9 % (177 z 257 jedinců); P
• Přínos terapie byl u pacientů s infekcí S. aureus omezený.
• Mezi pacienty, kteří se zpočátku uzdravili, se nová infekce objevila méně často během jednoho měsíce u pacientů užívajících klindamycin (15 z 221, 6.8 %) než ve skupině s trimethoprim-sulfamethoxazolem (29 z 215 [13.5 %], P = 0.03) a placebem ( 22 ze 177 [12.4 %], P = 0.06).
• Nežádoucí účinky byly častěji diagnostikovány při užívání klindamycinu (21.9 %) ve srovnání s trimethoprim-sulfamethoxazolem (11,1 %) a placebem (12,5 %). Všechny vedlejší účinky odezněly bez následků.

výsledky<br />

U pacientů s nekomplikovaným kožním abscesem je podávání klindamycinu nebo trimethoprim-sulfamethoxazolu po excizi a drenáži abscesu spojeno se zlepšením krátkodobých výsledků.

Zdroj: Robert S. Daum, Loren G. Miller, Lilly Immergluck a kol. N Engl J Med 2017; 376:2545–2555.

Všeruská vzdělávací internetová relace

109029, Rusko, Moskva, st. Nižegorodskaja, 32, budova 4, fl. 2, vypnuto. 255otevřený směr +7 (495) 730-20-26

Informace a materiály prezentované na těchto stránkách jsou vědecké, referenční a analytické povahy, jsou určeny výhradně pro zdravotnické pracovníky, nejsou zaměřeny na propagaci zboží na trhu a nelze je použít jako rady nebo doporučení pro pacienta ohledně užívání léků. a způsoby léčby.bez konzultace s lékařem.

Léky, jejichž informace jsou uvedeny na této webové stránce, mají kontraindikace, před jejich použitím si musíte přečíst pokyny a poradit se s odborníkem.

Stanovisko Správy se nemusí shodovat s názorem autorů a lektorů. Správa neposkytuje žádné záruky ohledně stránky a jejího obsahu, včetně, bez omezení, ohledně vědecké hodnoty, relevance, přesnosti, úplnosti, spolehlivosti vědeckých údajů prezentovaných lektory nebo souladu obsahu s mezinárodními standardy dobré klinická praxe a/nebo medicína založená na důkazech. Stránka nepřebírá žádnou odpovědnost za jakákoli doporučení nebo názory, které mohou být obsaženy, ani za použitelnost materiálů na stránce na konkrétní klinické situace. Všechny vědecké informace jsou poskytovány tak, jak jsou, bez záruky úplnosti nebo aktuálnosti. Administrace vynakládá maximální úsilí, aby uživatelům poskytovala přesné a spolehlivé informace, ale zároveň nevylučuje možnost chyb.

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Patogeny:

• S. aureus
• Enterobacteriaceae
• Streptococcus spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Mycobacterium tuberculosis
• Abscesy, které se vyskytují po manipulaci s páteří: S. aureuskoaguláza-negativní stafylokoky, gramnegativní bacily (včetně Pseudomonas aeruginosa), Aspergillus (po steroidních injekcích)
• Imunokompromitovaní pacienti (AIDS, steroidy, transplantace): Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcua neoformans, Nocardia asteroidy, Mycobacterium tuberculosis a další mykobakterie.
• Cizinci: Mycobacterium tuberculosis

Klinika

• V 60-80 % případů je pozorována horečka, lokální bolest obratlů, citlivost na poklep, radikulární bolest nebo parestézie podél postižených nervových kořenů.
• Známky komprese míchy: motorické deficity, dysfunkce pánevních orgánů, senzorické změny, paralýza (možná porucha funkce dýchání).
• Diagnostika vyžaduje: mikrobiologické vyšetření krve, aspiraci abscesu pod CT kontrolou nebo jako výsledek operace. Před zahájením antibakteriální léčby je třeba získat materiál pro barvení podle Grama a mikrobiologické vyšetření.

diagnostika

• MRI poskytuje dostatečný důkaz zánětlivého procesu v epidurálním prostoru.

Léčba

Antimikrobiální terapie

• Pokud je pacient pečlivě sledován a nejsou přítomny žádné neurologické deficity, lze při jasné identifikaci patogenu (např. pozitivní hemokultura) zkusit samotnou antibiotickou terapii.
• Současné nebo nedávné infekční zánětlivé onemocnění (např. bakteriémie/sepse, infekce kůže a měkkých tkání, infekce zubů nebo infekce močových cest) může vést k empirické antimikrobiální léčbě.
• Empirická terapie by měla pokrývat min S.aureus, včetně MRSA.
• Rozšíření antimikrobiálního spektra o aerobní gramnegativní tyčinky by mělo být zváženo u pacientů po operaci páteře a v případě nitrožilních uživatelů drog.
• Následně by měla být empirická terapie upravena v souladu s výsledky mikrobiologického testování.
• Standardní doba trvání antimikrobiální terapie by měla být alespoň 2-4 týdny s IV podáváním léků, následovaným perorálním podáváním po dobu 6-8 týdnů nebo do normalizace hladin C-reaktivního proteinu.
• V tomto okamžiku neexistuje jasné pochopení diagnostické hodnoty následného zobrazování, když nedochází ke zhoršení stávajících symptomů, neobjevují se žádné nové symptomy nebo když CRP zůstává zvýšené.

Antibakteriální režimy (pro pravděpodobné patogeny)

• Pro konečnou volbu antimikrobiální terapie je nutné využít údaje z mikrobiologických studií a stanovit míru antibiotické rezistence.
• Stafylokok (MSSA)/streptokoky: nafcilin nebo oxacilin 2 g IV každé 4 hodiny nebo cefazolin 2 g IV každých 8 hodin.
• MRSA, koaguláza-negativní stafylokoky: vankomycin 25-30 mg/kg IV jednou, poté 15-20 mg/kg IV každých 8 hodin.
• Streptokoky/enterokoky: penicilin 3-4 miliony jednotek IV každé 4 hodiny nebo ampicilin 2 g IV každé 4 hodiny.
• Enterobacteriaceae: ceftriaxon 1-2 g IV každých 12 hodin nebo cefotaxim 2 g IV každých 6-8 hodin.
• Ciprofloxacin 400 mg IV každých 8 hodin nebo levofloxacin 750 mg IV jednou denně nebo moxifloxacin 1 mg IV jednou denně (co nejdříve převedení na tabletové formy).
• Anaeroby: metronidazol 500 mg IV každých 6 hodin (co nejdříve převedení na tabletové formy).
• Stafylokoky/gramnegativní/anaeroby: ampicilin/sulbaktam 3 g IV každých 6 hodin nebo tikarcilin/klavulanát 3,1 g IV každé 4 hodiny nebo piperacilin/tazobaktam 3,375 g IV každých 4-6 hodin.
• Stafylokoky/gramnegativní/anaeroby: imipenem 500-100 mg IV každých 6 hodin nebo meropenem 1-2 g IV každých 8 hodin.

Odvodnění

• Urgentní chirurgická nebo perkutánní drenáž spolu s intravenózními antibiotiky zůstává hlavní volbou v léčbě epidurálního abscesu.
• Chirurgickým standardem je dekompresivní laminektomie s debridementem povrchu rány.
• U pacientů s akutním neurologickým deficitem (zejména motorickým deficitem) by měla být drenáž provedena okamžitě.

doplňující informace

• Vždy se musí najít původce infekce! Mikrobiologická kultivace obsahu abscesu je pozitivní v 90 % případů. Hemokultura – v 60-70% případů. V případě potřeby jsou detekovány anaeroby, houby a mykobakterie.
• Pravděpodobnost neurologického uzdravení je velmi nízká, pokud je operace odložena více než 24-36 hodin po začátku paralýzy.
• Paralýza delší než 2-3 dny může být indikátorem pro použití konzervativní léčby.
• Progrese paralýzy může nastat během několika hodin. Proto tato kategorie pacientů vyžaduje co nejpřísnější sledování. Prohlubování neurologických deficitů je indikátorem pro chirurgickou drenáž.

Dále

• Darouiche RO Spinální epidurální absces. N Engl J Med. 2006. listopadu 9;355(19):2012-20. – http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra055111.