Meningokoková infekce u dětí: příznaky, diagnostika a léčba

Meningokoková infekce je jednou z nejnebezpečnějších infekčních chorob v pediatrické praxi. Onemocnění se může rozvinout během několika hodin od prvních příznaků až po extrémně závažný stav, který ohrožuje život dítěte. Navzdory moderním diagnostickým a léčebným metodám zůstává ohrožení života meningokokovou infekcí vysoké a u přeživších dětí se často rozvinou závažné komplikace.

Každý rodič by se proto měl mít na pozoru a umět včas rozpoznat příznaky této zákeřné nemoci, aby okamžitě vyhledal lékařskou pomoc.

Co je meningokoková infekce?

Meningokokové onemocnění je akutní antroponotické onemocnění způsobené bakterií Neisseria meningitidis, známou také jako meningokok. Charakteristickým znakem patologie je rychlý vývoj zánětlivého procesu v membránách mozku a míchy (meningitida), stejně jako otrava krve (sepse nebo meningokokémie).

Meningokok se přenáší z člověka na člověka vzduchem při těsném kontaktu. Nejnáchylnější k infekci jsou děti v prvních 5 letech života, ale onemocnět mohou i starší děti a dospělí. Podle Světové zdravotnické organizace je každý rok celosvětově registrováno přibližně 1,2 milionu případů meningokokové infekce.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10) je meningokoková infekce kódována pod kategorií A39. Výskyt patologie se zvyšuje na podzim a v zimě, což se shoduje s obdobím aktivního šíření různých patogenů akutních respiračních virových infekcí.

Příznaky meningokokové infekce u dětí

Zákeřnost patologie spočívá v tom, že její počáteční projevy často připomínají běžnou akutní respirační virovou infekci. Dítě si stěžuje na malátnost, bolest v krku, rýmu. Během několika hodin se však stav začne rychle zhoršovat.

Klasické příznaky meningokokémie a meningitidy u dětí jsou:

• Náhlé zvýšení tělesné teploty na 39-40 °C, které špatně reaguje na antipyretika. Dítě se stává letargickým, ospalým a jsou možné epizody ztráty vědomí.
• Silná bolest hlavy, kterou běžné léky proti bolesti neuleví. Starší děti si stěžují na bolest v očních bulvách, která se zintenzivňuje pohybem očí.
• Opakované zvracení, které nepřináší úlevu. U malých dětí může být zvracení mírné a tryskající.
• Ztuhlost šíje – dítě nemůže kvůli silnému napětí šíjových svalů předklonit hlavu a dotknout se bradou hrudníku. Tento příznak často chybí u dětí v prvním roce života.
• Jasné světlo způsobuje bolest a zvyšuje bolesti hlavy, proto se děti snaží zavřít oči a odvrátit se od světelných zdrojů.

Charakteristickým znakem meningokokémie je vyrážka ve formě malých krvácení nepravidelného hvězdicového tvaru, objevující se na kůži končetin, trupu a obličeje. Na rozdíl od jiných infekčních vyrážek léze po stisknutí neblednou ani nezmizí. Vyrážka může splývat v rozsáhlé modřiny s nekrózou kůže.

U dětí v prvním roce života mohou být příznaky nespecifické a zahrnují odmítání prsu nebo láhve, monotónní bolestivý pláč, vyboulení a napětí velké fontanely, skvrnitost kůže a křeče.

Pokud se objeví některý z výše uvedených příznaků, musíte okamžitě zavolat sanitku, protože každá minuta se počítá! Neměli byste se sami léčit nebo se pokoušet snížit teplotu – to může rozmazat klinický obraz a zkomplikovat diagnózu v nemocnici.

Příčiny meningokokové infekce

Jedinou příčinou meningokokové infekce je průnik bakterie Neisseria meningitidis do organismu. Meningokok je gramnegativní diplokok ve tvaru kávového zrna a obklopený polysacharidovou kapslí. Existuje 13 séroskupin meningokoka, ale naprostá většina případů na celém světě je způsobena séroskupinami A, B, C, W, X a Y.

Meningokok je obligátní parazit člověka a v životním prostředí se nevyskytuje. Patogen umírá, když je vystaven UV paprskům, vaří se a je ošetřen dezinfekčními prostředky. Mimo lidské tělo žije patogen asi půl hodiny. Zdrojem onemocnění je nemocný člověk nebo přenašeč bakterií. K přenosu dochází vzdušnými kapkami při kašli, kýchání, mluvení, líbání. Vstupním bodem pro patogen je sliznice nosohltanu.

Jsou známy následující rizikové faktory pro rozvoj generalizované meningokokové infekce:

• Věk do 5 let, zejména první 2 roky života, kdy je imunitní systém dítěte ještě nezralý.
• Blízký kontakt s pacientem s meningokokovou infekcí nebo nosičem meningokoka (společné bydlení v rodině, návštěva organizované dětské skupiny).
• Přelidnění, aktivní komunikace a cirkulace různých kmenů meningokoků v uzavřených komunitách (školky, školy, koleje, kasárna).
• Stavy imunodeficience vrozené nebo získané povahy, včetně infekce HIV.
• Nepříznivé sociální a životní podmínky, nízká životní úroveň.
• Kouření, včetně pasivního kouření, protože tabákový kouř zvyšuje adhezivní vlastnosti meningokoka.
• Genetická predispozice – mutace v genech faktorů komplementu a lektinu vázajícího manózu.

Patogeneze meningokokové infekce

Jakmile je meningokok na sliznici nosohltanu, přichytí se pomocí speciálních klků (pili) a povrchových proteinů na epiteliální buňky. Poté dochází ke kolonizaci patogenu – jeho rozmnožování na povrchu sliznice. U některých lidí může meningokok přetrvávat asymptomaticky v nosohltanu, což je stav nazývaný zdravý nosič.

Při neúčinnosti ochranných mechanismů sliznice a lokální imunity proniká meningokok do submukózní vrstvy a krevního řečiště. Meningokok a jeho endotoxin se šíří krevním řečištěm po celém těle a způsobují generalizovanou zánětlivou reakci, poškození cévního endotelu, narušení mikrocirkulace a systému srážení krve, což vede k syndromu DIC a mnohočetnému selhání orgánů.

Bakterémie a endotoxinemie jsou základem fulminantního průběhu meningokokemie a rozvoje tak hrozivých komplikací, jako je infekční toxický šok, Waterhouse-Friderichsenův syndrom (akutní adrenální insuficience) a nekróza kůže a měkkých tkání (purpura fulminans).

Z krevního řečiště pronikají meningokoky hematoencefalickou bariérou do mozkových blan a mozkomíšního moku a způsobují hnisavou meningitidu. Masivní bakteriální proliferace a uvolňování exo- a endotoxinů vede k edému a otoku mozku a rozvoji intrakraniální hypertenze.

Klasifikace meningokokových infekcí u dětí

V závislosti na prevalenci procesu a prevalenci určitých klinických syndromů se u dětí rozlišuje několik typů meningokokových infekcí.

Lokalizovaná forma vzniká při množení meningokoků na sliznici horních cest dýchacích bez hematogenní diseminace. Projevuje se jako nazofaryngitida nebo zápal plic a je poměrně benigní. Vzácně se setkáváme s lokalizovanými formami onemocnění, jako je meningokoková endokarditida, artritida, iridocyklitida a perikarditida.

Mezi generalizované typy onemocnění patří:

• Meningokokemie (meningokoková sepse) je nejtěžší formou, která je charakterizována časnou bakteriémií, těžkou intoxikací a víceorgánovou dysfunkcí. Kožní purpura s nekrózou je charakteristickým projevem meningokokémie.
• Meningokoková meningitida je zánět měkkých mozkových membrán, ke kterému dochází při průniku meningokoků hematoencefalickou bariérou. Vyvíjí se jak izolovaně, tak v kombinaci s meningokokémií.
• Meningoencefalitida je postižení nejen membrán, ale i mozkové hmoty v zánětlivém procesu. Charakteristické jsou ložiskové neurologické poruchy a záchvaty.

Podle charakteru průběhu se rozlišují tyto varianty generalizované meningokokové infekce: fulminantní, akutní, subakutní a chronická.

Nejčastěji je fulminantní typ patologie diagnostikován u pacientů mladších tří let. Je charakterizována rychlou progresí: od prvních příznaků k rozvoji infekčního toxického šoku uplyne pouze 8–12 hodin. Riziko pro život je v tomto případě extrémně vysoké.

V akutních případech se symptomy zvyšují během 1–2 dnů a infekční toxický šok se rozvíjí 2.–3. den onemocnění. Subakutní průběh je charakterizován pomalým rozvojem klinického obrazu během 3–4 dnů. U chronických infekcí dochází u pacientů k pomalému patologickému procesu s obdobími remise a exacerbací (každé 2–3 měsíce).

Komplikace meningokokové infekce

Meningokoková infekce je jedním z nejnebezpečnějších infekčních onemocnění dětského věku kvůli vysokému riziku rozvoje život ohrožujících stavů.

Nejzávažnější komplikací meningokokémie je infekční toxický šok. Vzniká v důsledku masivního poškození cévního endotelu cirkulujícím meningokokovým endotoxinem.

Když se u dětí rozvine hnisavá meningitida, existuje vysoké riziko edému a otoku mozku. Zvýšený intrakraniální tlak způsobuje dislokaci a zaklínění struktur mozkového kmene do foramen magnum. Mezi další komplikace meningitidy patří mozkové infarkty a abscesy, ventrikulitida.

Poměrně často je specifickou komplikací meningokokemie Waterhouse-Friderichsenův syndrom. Jde o akutní nedostatečnost nadledvin v důsledku krvácení do nadledvinek. Nedostatek adrenalinu zvyšuje šokový stav a vede k odolnosti vůči hypotenzním opatřením. Klinicky se syndrom projevuje silnou bledostí kůže, cyanózou, mramorovaným vzorem a hypotermií.

Mezi další život ohrožující komplikace patří plicní edém, akutní selhání ledvin a jater a nekróza kůže a měkkých tkání (purpura fulminans).

I při příznivém výsledku meningokokové infekce se u dětí mohou objevit neurologické následky v podobě hydrocefalu, ataxie, paréz a obrny hlavových nervů, snížení sluchu a inteligence, poruchy chování a řeči.

Kdy navštívit lékaře

Pokud se objeví některý z výše uvedených příznaků, a to i jednotlivě, musíte okamžitě zavolat sanitku nebo odvézt dítě do nemocnice sami. Samoléčba nebo pokus o snížení teploty antipyretiky je nepřijatelné. Každá hodina zpoždění může stát dítě život.

Místní pediatr nebo dětský infekční specialista po vyšetření malého pacienta a posouzení celého komplexu příznaků jej okamžitě odešle do infekční nemocnice. Právě tam je možné provést celou škálu diagnostických testů a okamžitě zahájit intenzivní terapii.

Samozřejmě ne u všech dětí s popsanými příznaky je nakonec diagnostikována meningokoková infekce. Může se ukázat jako běžná viróza nebo alergie. Ale v této situaci je vždy lepší být na bezpečné straně, než později litovat ztraceného času. Koneckonců, cena za zpoždění může být příliš vysoká.

Diagnóza meningokokové infekce

Diagnostický proces začíná odběrem anamnézy a důkladným vyšetřením malého pacienta. Infekční specialista přesně zjistí, jak nemoc začala a jak rychle se příznaky rozvinuly. Při vyšetření lékař zhodnotí celkový stav pacienta, povahu horečky, přítomnost meningeálních příznaků a typickou vyrážku. I sebemenší známky deprese vědomí nebo poruchy mikrocirkulace jsou indikací k urgentní hospitalizaci.

Na příjmovém oddělení infekční nemocnice dítě nejprve podstoupí celkové a biochemické vyšetření krve. Typicky je meningokoková infekce charakterizována vysokou leukocytózou s posunem vzorce doleva a toxickou granularitou neutrofilů.

Dalším nejdůležitějším krokem je lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku. Zákrok se provádí okamžitě, pokud se objeví meningeální příznaky, a jakmile to stav dítěte dovolí. Mozkomíšní mok získaný při meningitidě bývá zakalený a vytéká pod zvýšeným tlakem.

Paralelně probíhají mikrobiologické studie. Použitým materiálem je krev, mozkomíšní mok a nazofaryngeální sekret. Tradiční metodou je výsev na selektivní živná média k izolaci čisté kultury meningokoka s následnou identifikací. Ale v posledních letech se stále častěji používají rychlé metody – PCR testy, latexová aglutinace. Urychlují nejen diagnostiku, ale také překonávají problém nízkého přežití meningokoka ve vnějším prostředí.

V těžkých případech onemocnění s rizikem mozkového edému je indikováno neurozobrazení – CT nebo MRI mozku.

Žádná jednotlivá laboratorní nebo instrumentální studie samozřejmě nemůže potvrdit nebo vyloučit meningokokovou infekci se 100% přesností. Pouze kombinace epidemiologických dat, charakteristického klinického obrazu a výsledků klíčových testů (bakterioskopie CSF, PCR, latexová aglutinace) umožňuje rychlou správnou diagnózu. A na tom přímo závisí výběr správné taktiky léčby.

Léčba meningokokové infekce u dětí

Léčbu meningokokové infekce u dětí provádí pouze infekční specialista v nemocničním prostředí, nejlépe na jednotce intenzivní péče. Nezbytné je monitorování vitálních funkcí těla, úrovně vědomí a neurologického stavu.

Etiotropní terapie spočívá v časném podávání vysokých dávek baktericidních antibiotik intravenózně. Léky volby jsou cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon, cefotaxim), dále penicilin a ampicilin. Antibiotika se podávají každých 4–6 hodin v maximálních dávkách po dobu 7–10 dnů.

Paralelně se provádí intenzivní patogenetická terapie zaměřená na kompenzaci hypovolemie, úpravu poruch hemostázy, acidobazické rovnováhy a rovnováhy elektrolytů a boj s mozkovým edémem. Používají se infuzní roztoky, vazopresory, kortikosteroidy, osmotická diuretika, antioxidanty a inhibitory proteáz. Antikonvulziva jsou předepsána podle indikace.

K detoxikaci a imunokorekci se používají mimotělní metody – plazmaferéza, sorpce plazmy, hemofiltrace, hemodialýza.

Při rozvoji závažných respiračních a hemodynamických poruch jsou děti převáděny na mechanickou ventilaci a kardiotonickou podporu.

V některých případech je nutná neurochirurgická léčba (zavedení ventrikuloperitoneálního zkratu pro hydrocefalus, encefalotomie pro mozkové abscesy).

Komplexní intenzivní terapie generalizovaných forem meningokokové infekce u dětí je dlouhá a nákladná. Ale pouze tento přístup, založený na moderních standardech resuscitační péče, může zachránit životy a minimalizovat riziko invalidizujících následků.

Rehabilitace po meningokokové infekci

Děti, které prodělaly generalizované formy meningokokové infekce, vyžadují dlouhodobou, vícestupňovou rehabilitaci. Začíná v nemocnici po stabilizaci stavu a pokračuje ambulantně pod dohledem dětského lékaře, neurologa, ORL lékaře, oftalmologa a chirurga.

Rehabilitační opatření jsou zaměřena na obnovu ztracených funkcí, prevenci a nápravu komplikací. Patří mezi ně:

• nootropní a neurometabolické léky ke zlepšení kognitivních funkcí;
• fyzioterapie (masáže, cvičební terapie, balneoterapie, elektrická stimulace svalů);
• reflexologie;
• logopedická sezení k obnovení řeči;
• psychologická a pedagogická náprava a sociální adaptace;
• ortopedická korekce pohybových poruch a kontraktur.

Rehabilitace vyžaduje komplexní mezioborový přístup a aktivní účast rodičů. Jeho trvání se pohybuje od několika měsíců do několika let.

Prevence meningokokových infekcí u dětí

Nejúčinnějším způsobem prevence infekce je očkování. V Rusku jsou registrovány polysacharidové i konjugované meningokokové vakcíny. Dosud však nejsou zařazeny do Národního imunizačního seznamu a používají se z epidemiologických důvodů. Očkování je indikováno zejména u dětí z rizikových skupin – imunodeficitních, často nemocných a žijících v uzavřených ústavech.

Nespecifická klinická doporučení jsou zaměřena na zvýšení celkové odolnosti organismu a zabránění šíření infekce:

• pravidelné větrání a mokré čištění prostor;
• dodržování hygienické vzdálenosti a nošení roušek v obdobích zvýšeného výskytu;
• zabránit dětem v kontaktu s nemocnými lidmi;
• včasná izolace a léčba meningokokových nosičů;
• racionální otužování, správná výživa, užívání vitamínů k posílení imunitního systému;
• odmítání kouření rodičů.

Kombinace specifického očkování a nespecifických opatření může významně snížit riziko morbidity a mortality u dětí na meningokokovou infekci.

Literatura:

1. Meningokoková infekce u dětí: klinická doporučení. – Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Unie dětských lékařů Ruska, 2016. – 59 s.
2. Skripchenko N.V., Vilnits A.A. Meningokoková infekce u dětí: průvodce pro lékaře. – Petrohrad: Tactic-Studio, 2015. – 840 s.
3. Meningokokové vakcíny: poziční dokument WHO. Únor 2015 // Týdenní epidemiologický bulletin. – 2015. — Vydání. 8 (90). – S. 57–68.