Lumbální punkce – příprava, indikace a provádění punkce v Moskvě

Lumbální punkce se provádí k odběru mozkomíšního moku (CSF), který omývá mozek a míchu. Normálně by v mozkomíšním moku neměly být detekovány viry, bakterie, zánětlivé buňky (leukocyty) a oligoklonální protilátky. Pokud v mozkomíšním moku zjistíme jakékoli patologické agens, je možné přesně určit příčinu onemocnění. Například průkaz oligoklonálních protilátek a jejich 2. typ syntézy umožňuje vysokou pravděpodobnost stanovení diagnózy roztroušené sklerózy.

Jak se postup provádí?

Pacient je požádán, aby si lehl na bok, sklonil hlavu a přitiskl pokrčená kolena k žaludku, tzn. zaujmout polohu plodu. Někdy se punkce provádí v sedě, pak jste také požádáni, abyste se co nejvíce předklonili. Ohnutí zad je nutné pro zvětšení vzdálenosti mezi sousedními obratli v bederní oblasti a pro zmenšení vzdálenosti od kůže k páteřnímu kanálu. Před punkcí se provádí lokální anestezie. Dělám punkci v dolní části zad do prostoru mezi páteřními výběžky 5. nebo 4. bederního obratle. Při zavádění jehly můžete pociťovat určité nepohodlí, ale kvůli lokální anestezii obvykle nedochází k žádné bolesti. Poté, co jehla vstoupí do páteřního kanálu, mozkomíšní mok začne vytékat z lumen jehly. Typicky se shromáždí 3-5 ml tekutiny. Celá procedura obvykle trvá asi 10 minut. Den nebo dva po punkci můžete pociťovat nepříjemné pocity v místě vpichu. Bolestivé pocity jsou však pravděpodobněji spojeny s dráždivým účinkem anestetika než přímo s mikrotraumatem při zavedení jehly. Punkci se snaží provést v první polovině dne, aby stihli poslat vzorek CSF do laboratoře.

Je možné při punkci poškodit míchu?

I přesto, že je jehla zavedena do prostoru, kde se nachází mícha, je při standardním postupu odběru mozkomíšního moku u dospělých vyloučeno poranění míchy. Faktem je, že mícha vyplňuje kanál po celé jeho délce pouze u kojenců. Růst páteře výrazně předstihuje růst míchy, takže ta se jakoby „zvedá“ a její spodní hranice končí na úrovni 1. bederního obratle. Zbývající prostor je tekutinou naplněný vak obsahující kořeny míšních nervů, které putují dolů do jejich otvorů v páteři. Poškodit kořen jehlou je stejně těžké, jako jehlou propíchnout nudle ve vývaru. Trauma meziobratlové ploténky je vyloučena, protože jehla je zavedena z opačné strany obratle.

Jaké vedlejší účinky lze očekávat po punkci?

Nejčastějším (přibližně 20 % pacientů) nežádoucím účinkem lumbální punkce je bolest hlavy. Snížení tlaku mozkomíšního moku může způsobit podráždění membrán mozku, které obsahují receptory bolesti. Tento tlakový rozdíl je nejvýraznější při pohybu do vertikální polohy. Ihned po punkci je proto nutné 2 hodiny ležet. Doporučuje se také vyvarovat se v následujících 2-3 dnech fyzické aktivitě a pokud možno 2-3x během dne si lehnout na 30 minut. Bolest hlavy se vyskytuje ve svislé poloze a odezní ve vodorovné poloze. Konvenční léky proti bolesti jsou obvykle neúčinné u bolestí hlavy po durální punkci, nejlepší léčbou je ležet.

Kolik CSF je odstraněno během lumbální punkce?

Celkový objem likvoru u dospělého se pohybuje od 140 do 270 ml. Každý den se vytvoří 600-700 mililitrů tekutiny, to znamená, že mozkomíšní mok se zcela obnoví přibližně 4krát denně. Během lumbální punkce se obvykle odstraní 3-5 ml tekutiny. Vytěžený objem CSF je tedy ve srovnání s celkovým objemem jeho oběhu poměrně malý. Je vhodnější provést lumbální punkci co nejtenčí jehlou, aby se zabránilo úniku CSF punkcí. Pro rychlé doplnění objemu mozkomíšního moku lze jeho tvorbu urychlit. Za tímto účelem se doporučuje pít dostatečné množství tekutin (alespoň 2 litry minerální vody denně), stejně jako kávu (2-3 šálky denně).

Jak důležitá je lumbální punkce?

Přestože je lumbální punkce invazivní zákrok, je obecně dobře snášen, není bolestivější než odběr krve a diagnostické informace získané z punkce jsou neocenitelné. To zase urychluje diagnostiku a umožňuje co nejdříve předepsat léčbu.

štítný — endokrinní orgán ve tvaru motýla, umístěný v přední části krku. Syntetizuje hormony štítné žlázy, které regulují všechny metabolické procesy v těle. Punkce štítné žlázy spolu s ultrazvukem je hlavní metodou diagnostiky patologie štítné žlázy.

Punkce štítné žlázy je minimálně invazivní diagnostický postup, který se provádí za účelem vyšetření vzorku tkáně štítné žlázy. Punkce se provádí k diagnostice volumetrických útvarů, které jsou detekovány během vyšetření a ultrazvukového vyšetření. Účel postupu: zjistit povahu formace, včasné vyloučení nebo potvrzení její maligní povahy. Punkce je hlavní metodou diferenciální diagnostiky. Citlivost dosahuje 98-100%.

Vlastnosti a typy procedur

Punkce štítné žlázy je vysoce informativní metoda. Preferovanou metodou je aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB). Provádí se pomocí punkční jehly pod ultrazvukovou kontrolou. Ultrazvuková navigace zajišťuje přesnost a bezpečnost postupu.

Stojí za zmínku, že punkční biopsie se také provádí pro terapeutické účely. U velkých cystických uzlin bez podezřelých známek dle UZ snímku se provádí biopsie k odstranění tekutiny, odstranění estetického defektu a kompresního syndromu okolních tkání.

Indikace

Malé procento uzlů štítné žlázy je maligních. Při podezření na zhoubný nádor je třeba identifikovat nádorový uzel a co nejrychleji zahájit léčbu. Na tom závisí účinnost a prognóza. Výsledky biopsie určují taktiku další léčby.

Indikace pro provedení punkce štítné žlázy jsou:

• nodulární útvar štítné žlázy o rozměrech jeden cm nebo více, zaznamenaný ultrazvukem;
• hustý uzel s ložisky mikrokalcifikací jakékoli velikosti na ultrazvuku;
• nodulární formace menší než 1 cm v kombinaci s rizikovými faktory (rakovina štítné žlázy u příbuzných 1. a 2. linie, zvětšené lymfatické uzliny v blízkosti štítné žlázy, anamnéza ozařování hlavy a krku, věk do 20 let, hladina kalcitoninu v krvi vyšší než 100 pg/ml);
• rychle se zvětšující nodulární formace.

Trénink

Punkční biopsie nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Několik dní předem se doporučuje vysadit léky na ředění krve (po konzultaci s kardiologem nebo terapeutem), aby se snížilo riziko krvácení. Punkce je nebolestivá a je podobná intramuskulární injekci. Aspirační jehla používaná pro biopsii má menší průměr než obvyklá jehla pro intravenózní a intramuskulární injekce.

K přesnému umístění punkční jehly do štítné žlázy se používá ultrazvuk.

Během procedury

Punkce se provádí ambulantně a nevyžaduje pobyt v nemocnici. Pacient je umístěn na lékařském lehátku. Pod rameny je umístěn váleček na prodloužení krku. Tato poloha umožňuje snadnější přístup ke štítné žláze. Kůže krku je předem ošetřena antiseptickým roztokem. „Operační pole“ je izolováno sterilním ubrouskem. Lze použít lokální anestetikum.

Dále se na kůži aplikuje neutrální gel a umístí se ultrazvukový senzor, aby se objasnilo umístění nodulárních lézí. Lékař pod ultrazvukovou kontrolou provede punkci štítné žlázy ultrazvukovou kontrastní jehlou a odebere tkáň. Při zavádění jehly můžete cítit tlak. Odběr vzorku tkáně z jiné oblasti se provádí pomocí nové jehly. Jehla je odstraněna. Místo vpichu se ošetří a překryje sterilním tlakovým obvazem.

Lékař také provádí punkci lymfatických uzlin obklopujících štítnou žlázu, pokud v nich byly při ultrazvukovém vyšetření zjištěny změny.

Punkce trvá 5-10 minut.

výsledky

Výsledky cytologie jsou obvykle hotové do 3-4 dnů.

Pokud cytologický závěr naznačuje, že tkáň je benigní, ale výsledky ultrazvuku odhalí podezřelé známky, měla by se punkce štítné žlázy v nejbližší době opakovat.

Klinická diagnóza je stanovena na základě cytologické zprávy. Podle mezinárodní klasifikace Bethesda je definováno 6 hlavních kategorií závěrů:

• neinformativní studie, BI;
• benigní novotvar, BII;
• nespecifikované buněčné atypie, BIII;
• folikulární neoplazie, BIV;
• podezření na malignitu, BV;
• maligní novotvar, BVI.

Benigní novotvary odpovídají koloidní a adenomatózní uzliny, akutní a chronické formy tyreoiditidy.

Mezi zhoubné novotvary patří: medulární rakovina, papilární a folikulární rakovina, špatně diferencovaná rakovina.

V závislosti na cytologickém závěru jsou uvedena následující doporučení:

• neinformativní punkce vyžaduje opakování FNA;
• pokud je detekován benigní novotvar, doporučuje se dynamické pozorování (při absenci kompresního syndromu, výrazná kosmetická vada vyžadující chirurgický zákrok);
• zjištění nespecifikovaných buněčných atypií jako výsledek studie vyžaduje opakovanou FNAB s rozhodnutím o hemityreoidektomii;
• Folikulární neoplazie, podezření na malignitu a detekce malignity vyžadují tyreoidektomii.

Po skončení procedury

Po punkci se můžete vrátit ke svým každodenním činnostem. Sterilní tlakový obvaz lze z krku sejmout po 1-2 hodinách. Během dne se doporučuje zdržet se intenzivní fyzické aktivity a nedávat si horkou koupel.

Po biopsii se může v místě vpichu objevit mírný otok a otoky, které vás do 24 hodin přestanou obtěžovat.

Možné komplikace

• krvácení;
• poškození anatomických struktur umístěných v blízkosti štítné žlázy;
• infekční proces.

Riziko komplikací je minimální. Je to dáno především tím, že punkce štítné žlázy se provádí pod ultrazvukovou kontrolou ve sterilních podmínkách, čímž se eliminuje poškození cév a přilehlých orgánů a rozvoj infekce.

Výhody způsobu

• diagnostická hodnota dosahující 95 % při adekvátně provedené biopsii;
• spolehlivý, bezpečný způsob získání vzorku tkáně;
• minimálně invazivní ve srovnání s otevřenými metodami;
• rychlá obnova.