Léčba hypertrofické kardiomyopatie / Článek na webu volyňské nemocnice ze dne 18

Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) je geneticky podmíněné onemocnění myokardu, projevující se komplexem specifických morfofunkčních změn a postupně progredujícím průběhem s vysokým rizikem rozvoje život ohrožujících arytmií a náhlé smrti.

Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) je geneticky podmíněné onemocnění myokardu, projevující se komplexem specifických morfofunkčních změn a postupně progredujícím průběhem s vysokým rizikem rozvoje život ohrožujících arytmií a náhlé smrti.

HCM lze diagnostikovat v jakémkoli věku, od prvních dnů do poslední dekády života, ale toto onemocnění je detekováno převážně u lidí v mladém produktivním věku. Roční úmrtnost pacientů s HCM se pohybuje od 1 do 6%: u dospělých pacientů je to 1-3% a v dětství a dospívání u lidí s vysokým rizikem náhlé smrti – 4-6%.

Typické jsou morfologické změny: anomálie v architektonice kontraktilních elementů myokardu (hypertrofie a dezorientace svalových vláken), rozvoj fibrotických změn srdečního svalu, patologie malých intramyokardiálních cév.

Při HCM dochází k masivní hypertrofii myokardu levé (a méně často pravé komory), často asymetricky v důsledku ztluštění mezikomorového septa, často s rozvojem obstrukce výtokového traktu levé komory (LK) při absenci nějaké zjevné důvody.

Myšlenka, že HCM je převážně dědičná, je obecně přijímána. V tomto ohledu se rozšířil termín „familiární hypertrofická kardiomyopatie“. K dnešnímu dni bylo zjištěno, že více než polovina všech případů onemocnění je dědičná, přičemž hlavním typem dědičnosti je autozomálně dominantní. Zbytek připadá na tzv. sporadickou formu; v tomto případě pacient nemá příbuzné s HCM nebo hypertrofií myokardu. Předpokládá se, že většina, ne-li všechny případy sporadické HCM, má také genetickou příčinu, což znamená, že jsou způsobeny náhodnými mutacemi.

Hypertrofická kardiomyopatie je geneticky heterogenní onemocnění způsobené více než 200 popsanými mutacemi v několika genech kódujících proteiny myofibrilárního aparátu. K dnešnímu dni je známo 10 proteinových složek srdeční sarkomery, které plní kontraktilní, strukturální nebo regulační funkce, jejichž defekty jsou pozorovány u HCM. Navíc v každém genu může mnoho mutací způsobit onemocnění (polygenní multialelické onemocnění).

Přítomnost jedné nebo druhé mutace spojené s HCM je považována za „zlatý“ standard pro diagnostiku onemocnění. Popsané genetické defekty se navíc vyznačují různým stupněm penetrance a závažností morfologických a klinických projevů. Závažnost klinického obrazu závisí na přítomnosti a stupni hypertrofie.

HCM se tedy vyznačuje extrémní heterogenitou svých příčin, morfologickými, hemodynamickými a klinickými projevy, rozmanitostí průběhu a možností prognózy, což významně komplikuje volbu adekvátních a nejúčinnějších terapeutických přístupů ke kontrole a nápravě již existujících poruch.

Existují tři možné hemodynamické varianty obstrukční HCM:

1. se subaortální obstrukcí v klidu (tzv. bazální obstrukce);
2. s labilní obstrukcí, charakterizovanou významnými spontánními fluktuacemi intraventrikulárního tlakového gradientu bez zjevné příčiny;
3. s latentní obstrukcí, která je způsobena pouze zátěží a provokativními farmakologickými testy (zejména inhalace amylnitritu, při užívání nitrátů nebo nitrožilní aplikace isoproterenolu).

Příznaky onemocnění jsou rozmanité a nespecifické, spojené s hemodynamickými poruchami (diastolická dysfunkce, dynamická obstrukce výtokového traktu, mitrální regurgitace), ischemií myokardu, patologií autonomní regulace krevního oběhu a narušením elektrofyziologických procesů v srdci. Škála klinických projevů je extrémně široká: od asymptomatických až po stabilně progredující formy, které jsou obtížně léčitelné léky, doprovázené závažnými příznaky.

Zvýšení diastolického tlaku v levé komoře v důsledku diastolické dysfunkce, dynamická obstrukce výtokového traktu levé komory se projevuje dušností v klidu a při fyzické aktivitě, únavou, slabostí. Zvýšení tlaku v plicním oběhu je doprovázeno rozvojem akutního selhání levé komory (častěji v noci – srdeční astma, alveolární plicní edém).

Pokles ejekční frakce při zátěži nebo poruchách srdečního rytmu je doprovázen zhoršením mozkové cirkulace. Přechodná ischemie mozkových struktur se projevuje krátkodobou ztrátou vědomí (mdloba) nebo presynkopou (náhlá slabost, závratě, zatmění očí, hluk a „dusno“ v uších).

Metody výzkumu:

ECHO-CG je hlavní metodou pro diagnostiku HCM. Kritéria pro diagnostiku HCM na základě dat ECHO-CG jsou:

• Asymetrická hypertrofie interventrikulárního septa (> 13 mm)
• Přední systolický pohyb mitrální chlopně
• Malá dutina levé komory
• Hypokineze interventrikulárního septa
• Středně systolický uzávěr aortální chlopně
• Gradient intraventrikulárního tlaku v klidu je více než 30 mmHg. Umění.
• Intraventrikulární tlakový gradient se zátěží větší než 50 mmHg. Umění.
• Normo- nebo hyperkineze zadní stěny levé komory
• Snížení sklonu diastolického krytí předního cípu mitrální chlopně
• Prolaps mitrální chlopně s mitrální regurgitací
• Tloušťka stěny levé komory (v diastole) více než 15 mm

Pokud v klidu nedochází k obstrukci výtokového traktu levé komory, lze ji vyprovokovat léky (inhalace amylnitritu, podání isoprenalinu, dobutaminu) nebo funkčními testy (Valsalvův manévr, fyzická aktivita), které snižují preload nebo zvyšují kontraktilitu levá komora.

Srdeční katetrizace a koronarografie se provádí za účelem zhodnocení koronární tepny před myektomií nebo operací mitrální chlopně a ke stanovení příčiny ischemie myokardu. V tomto případě charakteristické znaky HCM zahrnují:

• Gradient intraventrikulárního tlaku na úrovni středních segmentů levé komory nebo jejího výtokového traktu
• Vrcholová křivka aortálního tlaku (vyplývající z obstrukce výtokového traktu levé komory)
• Zvýšený diastolický tlak v komorách
• Zvyšování DZLA
• Vysoká vlna V na křivce PAWP (Může nastat buď v důsledku mitrální regurgitace nebo zvýšeného tlaku v levé síni.)
• Zvýšený tlak v plicnici

Scintigrafie myokardu a pozitronová emisní tomografie

U hypertrofické kardiomyopatie má scintigrafie myokardu některé rysy, ale obecně je její význam v diagnostice ischemie stejný jako obvykle. Přetrvávající defekty střádání svědčí o jizvení po infarktu myokardu a jsou obvykle doprovázeny sníženou funkcí levé komory a špatnou tolerancí zátěže. Reverzibilní defekty střádání indikují ischemii způsobenou sníženou koronární rezervou v normálních tepnách nebo koronární aterosklerózu. Reverzibilní defekty jsou často tiché, ale zdá se, že zvyšují riziko náhlé smrti, zejména u mladších pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií. Izotopová ventrikulografie může odhalit opožděné plnění levé komory a prodloužení doby izovolumické relaxace.

Pozitronová emisní tomografie je citlivější metodou, navíc umožňuje zohlednit a eliminovat rušení spojené s útlumem signálu. Fluorodeoxyglukózová pozitronová emisní tomografie potvrzuje přítomnost subendokariální ischemie způsobené sníženou koronární rezervou.

Moderní přístupy k léčbě HCM

Podle moderních koncepcí se léčebná strategie určuje rozdělením pacientů do kategorií v závislosti na výše popsaném průběhu a možnostech prognózy.

Všichni jedinci s HCM, včetně nositelů patologických mutací bez fenotypových projevů onemocnění a pacientů s asymptomatickým onemocněním, vyžadují dynamické sledování, při kterém se posuzuje povaha a závažnost morfologických a hemodynamických poruch. Zvláštní význam má identifikace faktorů, které určují nepříznivou prognózu a zvýšené riziko náhlé smrti (zejména skryté, prognosticky významné arytmie).

Obecné činnosti

Omezení výrazné fyzické aktivity a zákaz sportů, které mohou zhoršit hypertrofii myokardu, zvýšit gradient intraventrikulárního tlaku a riziko náhlé smrti.

léčení

Dosud není definitivně vyřešena otázka potřeby aktivní medikamentózní terapie u největší skupiny pacientů s asymptomatickou či oligosymptomatickou formou HCM a nízkou pravděpodobností náhlého úmrtí. Odpůrci aktivní taktiky upozorňují, že při příznivém průběhu onemocnění se průměrná délka života a úmrtnost neliší od běžné populace. Někteří autoři uvádějí, že použití β-blokátorů a antagonistů vápníku (verapamil) u této skupiny pacientů může vést k inhibici hemodynamických poruch a klinických příznaků. Nikdo přitom nezpochybňuje, že pozorné vyčkávání v případech asymptomatické nebo nízkopříznakové HCM je možné pouze při absenci známek intraventrikulární obstrukce, mdloby a závažných srdečních arytmií, komplikované dědičnosti a případů VS u blízkých příbuzných.

Je třeba si uvědomit, že léčba HCM, geneticky podmíněného onemocnění, které je obvykle rozpoznáno v pozdní fázi, může být stále převážně symptomatická a paliativní. Přesto mezi hlavní cíle terapeutických opatření patří nejen prevence a korekce hlavních klinických projevů onemocnění se zlepšením kvality života pacientů, ale také pozitivní ovlivnění prognózy, prevence případů VS a progrese onemocnění.

Základem medikamentózní terapie HCM jsou léky s negativně inotropním účinkem: β-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Disopyramid (antiarytmikum třídy IA) a amiodaron se také používají k léčbě srdečních arytmií, které jsou u tohoto onemocnění velmi časté.

β-blokátory se staly první a dodnes zůstávají nejúčinnější skupinou léků používaných v léčbě HCM. Mají dobrý symptomatický efekt ve vztahu k hlavním klinickým projevům: dušnost a bušení srdce, bolestivý syndrom, včetně anginy pectoris, minimálně u poloviny pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií, což je dáno především schopností těchto léků snižovat potřeba kyslíku myokardu. Vzhledem k negativně inotropnímu efektu a snížení aktivace sympatoadrenálního systému při fyzické a emoční zátěži brání β-blokátory vzniku nebo zvýšení subaortálního tlakového gradientu u pacientů s latentní a labilní obstrukcí, aniž by významně ovlivnily velikost tohoto gradientu při odpočinek. Schopnost β-blokátorů zlepšovat funkční stav pacientů během kúry a dlouhodobého užívání byla přesvědčivě prokázána. Přestože léky přímo neovlivňují diastolickou relaxaci myokardu, mohou zlepšit plnění LK nepřímo snížením srdeční frekvence a prevencí ischemie myokardu. V literatuře existují důkazy potvrzující schopnost β-blokátorů omezit a dokonce zvrátit rozvoj hypertrofie myokardu. Jiní autoři však zdůrazňují, že symptomatické zlepšení způsobené β-blokátory není doprovázeno regresí hypertrofie LK a zlepšením přežití pacientů. Přestože účinek těchto léků na zmírnění a prevenci komorových a supraventrikulárních arytmií a náhlé smrti nebyl prokázán, řada odborníků stále považuje za vhodné profylakticky je předepisovat pacientům s vysoce rizikovou HCM, včetně mladých pacientů s rodinnou anamnézou náhlá smrt.

Přednost se dává β-blokátorům bez vnitřní sympatomimetické aktivity. Největší zkušenosti jsou nashromážděny při užívání propranololu (obzidan, anaprilin). Předepisuje se počínaje dávkou 20 mg 3–4krát denně, s postupným zvyšováním dávky pod kontrolou pulsu a krevního tlaku (BP) na maximum tolerované ve většině případů 120–240 mg/den. Měli byste se snažit používat nejvyšší možné dávky léku, protože nedostatek účinku léčby betablokátory je pravděpodobně způsoben nedostatečným dávkováním. Nesmíme však zapomínat, že zvyšující se dávkování výrazně zvyšuje riziko známých nežádoucích účinků.

Invazivní léčebné metody:

1. Transaortální septální myektomie

Při absenci klinického účinku aktivní farmakoterapie u symptomatických pacientů funkční třídy III-IV podle klasifikace New York Heart Association s těžkou asymetrickou hypertrofií IVS a gradientem subaortálního tlaku v klidu rovným 50 mm Hg. Umění. a další je indikována chirurgická léčba. Klasickou technikou je transortální septální myektomie, navržená Agmorrowem. U mladých pacientů s rodinnou anamnézou HCM se závažnými klinickými projevy a indikacemi časné VS u příbuzných by měla být indikace pro pacienta rozšířena. V některých centrech se provádí i v případech výrazné latentní obstrukce. Obecně platí, že minimálně 5 % všech pacientů s HCM je potenciálními kandidáty na chirurgickou léčbu. Operace poskytuje dobrý symptomatický efekt s úplnou eliminací nebo signifikantním snížením gradientu intraventrikulárního tlaku u 95 % pacientů a signifikantním snížením enddiastolického tlaku LK u 66 % pacientů. Operační mortalita se v současnosti pohybuje kolem 1–2 %, což je srovnatelné s roční úmrtností při medikamentózní terapii (2–5 %). Přestože většina dřívějších studií nedokázala najít významný vliv chirurgické léčby HCM na prognózu, Seiler et al. prokázali zlepšení 10letého přežití operovaných pacientů na 84 % oproti 67 % ve skupině léčené medikamenty. Existují zprávy o 40letém sledování po myektomii.

2. Valvuloplastika nebo náhrada mitrální chlopně

V některých případech, pokud existují další indikace ke snížení závažnosti obstrukce a mitrální regurgitace, se současně provádí valvuloplastika nebo náhrada mitrální chlopně nízkoprofilovou protézou. Dlouhodobé výsledky myektomie lze zlepšit následnou dlouhodobou terapií verapamilem, která přináší zlepšení diastolické funkce LK, čehož není dosaženo chirurgickou léčbou.

3. Excize mezikomorového septa

V současné době byly vyvinuty a úspěšně používány techniky odlišné od klasické myektomie. Zejména ve Vědeckém centru pro zemědělské vědy pojmenované po. A. N. Bakulev pod vedením akademika L. A. Bockeria vyvinul originální techniku ​​excize zóny hypertrofovaného IVS z kónické části pravé komory. Tato metoda chirurgické korekce obstrukční HCM je vysoce účinná a může být metodou volby jak v případech současné obstrukce výtokových cest obou komor, tak i v případech obstrukce střední komory LK.

4. Transkatétrová ablace septa

Další alternativní léčbou refrakterní obstrukční HCM je transkatétrová alkoholová septální ablace. Technika spočívá v infuzi 1–3 ml 95% alkoholu balónkovým katétrem do perforující větve septa, což vede k infarktu hypertrofovaného úseku IVS, zahrnujícího 3 až 10 % hmoty myokardu LK (až do 20 % hmotnosti IVS). To vede k významnému snížení závažnosti obstrukce výtokového traktu a mitrální insuficience, objektivních i subjektivních příznaků onemocnění.

Volyňská nemocnice vyvinula techniku ​​pro provádění transkatétrové septální ablace pro HCM. Pozitivní výsledky této intervence byly prokázány při relativně nízkém riziku komplikací.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram

Patologický stav doprovázený hypertrofií myokardu v levé, méně často pravé komoře se nazývá hypertrofická kardiomyopatie. S takovými změnami v srdci je pozorován pokles komorové dutiny, což přispívá k narušení kardiovaskulární aktivity. Toto onemocnění je primárního charakteru a často vede k výrazným problémům se srdečním rytmem. V některých vzácných případech je pozorována spontánní regrese hypertrofie. Prognóza takového patologického procesu bude přímo záviset na povaze jeho průběhu. V závažných případech může hypertrofická kardiomyopatie způsobit infekční endokarditidu, dilataci komor a mnoho dalších závažných komplikací. Tomu se lze vyhnout, pokud se včas domluvíte s lékařem. Specialista předepíše potřebné vyšetření a plán léčby, což výrazně sníží riziko jakýchkoli nežádoucích účinků. K lékaři se můžete objednat telefonicky na čísle +7 (499) 519-32-56, přes internet atd.

Jak jsme si již řekli, u hypertrofické kardiomyopatie dochází k výraznému ztluštění svalové vrstvy v oblasti komor. Podle statistik se takové srdeční onemocnění vyskytuje nejvýše u jednoho procenta lidí. Největší počet případů je zachycen ve věkovém rozmezí od třiceti do padesáti let. Muži jsou k rozvoji tohoto patologického procesu poněkud náchylnější než ženy. Zajímavé je, že přibližně dvacet pět procent lidí s touto diagnózou má aterosklerotické pláty v koronárních tepnách.

Pokud jde o prognózu, spontánní regrese takového onemocnění je pozorována přibližně v pěti procentech případů. Bez řádné léčby se úmrtnost pohybuje kolem osmi procent. Navíc polovina všech smrtelných následků je způsobena závažnými komorovými arytmiemi. Téměř u devíti procent nemocných dochází k sekundárním infekčním a zánětlivým změnám na srdci, a to na endokardu. Při prodloužené progresi taková patologie neustále vede ke zvýšení srdečního selhání. Vše výše uvedené dělá z hypertrofické kardiomyopatie extrémně naléhavý problém pro medicínu.

Hypertrofická kardiomyopatie je onemocnění genetického původu. Podrobněji je tento patologický proces charakterizován mutací genů odpovědných za tvorbu kontraktilních proteinů. Poměrně často lze u pacientů s takovou diagnózou zjistit, že mají blízké příbuzné trpící podobnou nemocí. Po dlouhou dobu byly provedeny studie, které nedokázaly identifikovat souvislost mezi hypertrofickou kardiomyopatií a jakýmikoli jinými kardiovaskulárními poruchami.

Z morfologického hlediska se u hypertrofické kardiomyopatie nacházejí v srdci náhodně umístěné kardiomyocyty a svalová vlákna s nepravidelnou strukturou. Některé oblasti svalové tkáně v oblasti komor jsou nahrazeny vazivovou složkou. Stěny samotné komory jsou ostře zesílené, zatímco její dutina zůstává normální nebo se zmenšuje. Rovněž je zesílená mezikomorová přepážka a rozšířena levá síň.

Klasifikace hypertrofické kardiomyopatie zahrnuje její symetrické a asymetrické varianty. Na základě toho, zda existuje obstrukce výtokového traktu levé komory, může být onemocnění obstrukční nebo neobstrukční.

Podle toho, jak tlustý je myokard, se toto poškození srdce dělí do tří stupňů. Ve středně těžkých případech je tloušťka svalové vrstvy v levé komoře od patnácti do dvaceti milimetrů a ve středně těžkých případech od dvaceti do dvaceti pěti milimetrů. Těžká hypertrofie vzniká, když je myokard tlustý více než dvacet pět milimetrů.