Léčba Dupuytrenovy kontraktury | Neurochirurgie

Dupuytrenova kontraktura, známá také jako palmární fibromatóza nebo fibrózní degenerace palmární aponeurózy, je stav, kdy se silná vrstva pojivové tkáně nacházející se pod kůží dlaně stává sklerotickou. V důsledku toho se ztlušťuje do samostatných podkožních pramenů, které nejprve omezují pohyb a poté fixují prsty v ohnuté poloze. Zpravidla jsou postiženy 4. a 5. prst (prsteníček a malíček), méně často 2. a 1. prst – ukazováček a palec. Nejčastěji se onemocnění rozvíjí u mužů ve věku 40 až 60 let.

Příčiny Dupuytrenovy kontraktury

Jak již bylo zmíněno, příčinou vzniku tohoto onemocnění je porušení metabolických procesů pojivové tkáně. Zejména normální kolagen typu 1 v palmární aponeuróze je nahrazen kolagenem typu 3. V důsledku toho se podél aponeurózy nejprve objeví uzlíky a těsnění a poté se začne palpovat a určovat podélný pramen podél dlaně až k prstu, který zvrásňuje kůži a fixuje prst v ohnuté poloze.

Provokační Faktory při vývoji Dupuytrenovy kontraktury jsou:

• Neustálý fyzický stres na dlani
• Chronické trauma palmární aponeurózy
• Systémová onemocnění pojivové tkáně
• Cukrovka
• Chronický alkoholismus

Klinické projevy Dupuytrenovy kontraktury

V rané fázi si pacient všimne ztluštění kůže dlaně a vzniku dalších vrásek na jejím povrchu. Později se objevují uzlíky a těsnění, která mohou být bolestivá nebo bezbolestná. Postupem času se vytvoří hustý, dobře znatelný provazec, který se táhne až ke 4. nebo 5. prstu. Zvláště zřetelně se projevuje v oblasti přechodu z dlaně do prstu, tj. v projekci metatarzofalangeálního kloubu.

Existuje několik klasifikací.

Klasifikace Belousova A.E.

Lokalizací: monolokální, bilokální, rozšířený.

Podle průtoku: pomalý, rychlý, prudký.

Podle stupně vývoje:

• 1. stupeň. Přítomnost podkožního zhutnění, které neovlivňuje funkci
• 2. stupeň. Omezení mobility o 30 stupňů je nevýznamné, při subtotální aponeurektomii je možné mobilitu prstů zcela obnovit.
• Stupeň 3. Omezení extenze prstů od 30 do 90 stupňů.
• 4. stupeň. Extenze je omezena na více než 90 stupňů. Operace představuje značné obtíže.

Klasifikace Tubiana z roku 1968

• 1 stupeň – celkové omezení extenze prstu je od 0 do 45 stupňů.
• 2. stupeň – omezení celkové extenze prstů je od 45 do 90 stupňů.
• 3. stupeň – omezení celkové extenze prstů je od 90 do 135 stupňů.
• 4. stupeň – omezení celkové extenze prstů je od 135 do 180 stupňů.

Pokud je do procesu zapojeno několik prstů, je stupeň poškození určen úhlem největší deformace.

Diagnóza tohoto onemocnění je jednoduchá. Vyžaduje tedy pouze klinické vyšetření.

Metody léčby Dupuytrenovy kontraktury.

Konzervativní léčba

Na začátku onemocnění, kdy je kontraktura 1. stupně, neexistují žádná funkční omezení, lze začít s konzervativními – nechirurgickými metodami. Předepisuje se fyzioterapeutická léčba, speciální cvičení pro prsty, ortopedické vložky do ruky, cévní léky. Samozřejmostí je eliminace provokujících a traumatických faktorů, odmítnutí pití alkoholu.

Zavedení kolagenázových přípravků do uzlin a ztluštělých provazců s následným protažením palmární aponeurózy. Navzdory konzervativní léčbě je možná progrese onemocnění, která vyžaduje radikálnější – chirurgickou léčbu.

chirurgická léčba

V závislosti na závažnosti procesu existuje několik metod chirurgické léčby.

Uvedu je od méně traumatických po invazivnější.

1. Perkutánní jehlová fasciotomie.

Možné při absenci hrubé deformace prstů. Podstata metody spočívá v tom, že kůže a podkožní aponeurotický provazec se propíchnou jehlou, jeho příčný průnik s natažením palmární aponeurózy se provádí také bočními pohyby ostré jehly, po této manipulaci se prst stává pohyblivým, dlaň je měkčí.

2. Segmentální fasciektomie.

Díky relativně malým rozměrům se provádí příčná disekce aponeurotického provazce bez jeho excize. V důsledku této manipulace se také zvyšuje pohyblivost prstu a zvyšuje se funkčnost ruky.

3. Selektivní fasciektomie je nejčastěji prováděným chirurgickým zákrokem k léčbě Dupuytrenovy kontraktury, o kterém bych se rád podrobněji zmínil.

Operační pole je označeno. Je zvolen klikatý řez, aby se zabránilo vzniku pooperační deformující kožní jizvy.

Po označení se za převodní anestezie a intravenózní analgezie provede incize kůže, okraje rány se od sebe roztáhnou a rána se zašije.

Aponeurózní provazec je jasně viditelný. Je opatrně preparován, aby nedošlo k poškození cévno-nervového svazku.

Pak se šňůra příčně rozřízne a vyřízne spolu s uzlíkovými útvary.

Po excizi a pečlivé hemostáze se rána sešije kožními stehy. Tím se dosáhne dobrého zarovnání okrajů rány a hojení bez deformace.

Pooperační léčba

Po operaci je pacientovi podávána bandáž a předepsáno nošení dlahy, která fixuje prsty v natažené poloze. Obnovení funkce ruky je zpravidla možné po 3 týdnech. Dále je indikována denní gymnastika a fyzioterapie.

Prognóza po operaci Dupuytrenovy kontraktury.

Navzdory úspěchu chirurgické léčby jsou možné relapsy – podle výzkumů až v 50-56 % případů. V tomto ohledu je někdy nutný opakovaný nebo radikálnější zákrok, například – dermofasciektomie.

Autor článku: neurochirurg Anton Viktorovič Vorobjov Rámeček kolem textu

• nabídneme nejoptimálnější metodu léčby;
• Máme rozsáhlé zkušenosti s léčbou závažných neurochirurgických onemocnění;
• Máme zdvořilý a pozorný personál;
• získat kvalifikovanou radu ohledně vašeho problému.