Klinický případ bronchopulmonální aspergilózy v pneumologické praxi

Shaverskaya Elmira Sharipovna – Kandidát lékařských věd, asistent na klinice vnitřního lékařství s kurzy radiačních metod diagnostiky a léčby, vojenské polní terapie Iževské státní lékařské akademie.

Latypová Natalja Lvovna – přednosta Pneumologického oddělení Městské klinické nemocnice č. 6 (Iževsk).

Sadyková Zilya Azatovna – student Iževské státní lékařské akademie.

Juferov Ivan Vjačeslavovič – student Iževské státní lékařské akademie.

Anotace: Plísňové infekce jsou považovány za jeden z nejnáročnějších problémů v lékařské praxi kvůli přirozenému procesu stárnutí a zvyšujícímu se počtu lidí s poruchami imunity. Diagnostika mykóz způsobuje určité obtíže a rozvoj racionálních přístupů k léčbě této patologie je naléhavým problémem. Článek rozebírá teoretická data z literárních zdrojů k tématu a popisuje klinický případ plicní aspergilózy u pacienta středního věku s příznivým výsledkem.

Klíčová slova: plicní aspergilóza, plísňové infekce, Aspergillus, geriatrická praxe, dýchací orgány.

úvod

Plicní aspergilóza je nejčastější patologie mykotické etiologie, první nejčastější plicní mykóza, což je oportunní infekce s endogenním nebo aspiračním (aerogenním) přenosovým mechanismem [1]. Aerogenní cesta infekce Aspergillus se může vyskytovat v akutní nebo chronické formě a je charakterizována převážně poškozením plic, toxicko-alergickými reakcemi a těžkým onemocněním. Při endogenní infekci Aspergillus spory klíčí a vyvíjejí se v hyfy, které vstupují do krevních cév a jsou-li invazivní, způsobují hemoragickou nekrózu a infarkt [2].

Existují 3 formy plicního onemocnění způsobeného Aspergillus: invazivní aspergilóza, chronická aspergilóza a alergická bronchopulmonální aspergilóza. Invazivní aspergilóza (IPA) je závažná mykotická infekce, která je pozorována u imunokompromitovaných pacientů (CAL) je dlouhodobá invaze patogenu do plicní tkáně s předchozí patologií dýchacího systému a alergickou bronchopulmonální aspergilózou (ABPA); je mykoalergóza, ke které dochází při osídlení mikromycetami dýchacího traktu a vystavení uvolněným houbám metabolity [3].

Původcem této patologie jsou různé druhy hub rodu Aspergillus (více než 300), z nichž je známo 17 druhů, které způsobují onemocnění u lidí [4]. Výše uvedené houby způsobují léze, které se dělí na invazivní, saprofytické a alergické. Invazivní procesy nejčastěji postihují dolní cesty dýchací, dutiny, kůži a měkké tkáně. Saprofytické léze u aspergilózy představují otomykóza a plicní aspergilom. Alergické formy zahrnují aspergilovou sinusitidu a alergickou bronchopulmonální aspergilózu [5].

Aspergillus je v životním prostředí poměrně rozšířený, a proto je nárůst počtu onemocnění stále důležitější. Provokujícími rizikovými faktory pro rozvoj aspergilózy jsou chronická respirační onemocnění, imunodeficitní stavy, cystická fibróza, tuberkulóza, diabetes mellitus, nemoci z povolání a v menší míře bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) [6]. Například jakákoli pneumonie má aspergilovou etiologii, pokud pacient trpí agranulocytózou. Na základě všeho výše uvedeného vyplývá, že diagnostika a výběr účinné léčby v současnosti představují určitá úskalí.

Účel: analyzovat klinický případ bronchopulmonální aspergilózy.

Materiály a metody

Rozbor zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta (tiskopis č. 003/u), který se podroboval lůžkové léčbě na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ ze dne 14.12.2022. /12.01.2023 až XNUMX/XNUMX/XNUMX.

Výsledky výzkumu

Pacient K., 54 let, byl urgentně přijat dne 14.12.2022. prosince 6 na pneumologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 50 MZ Ural. Stěžoval si na denní zvýšení tělesné teploty na febrilní hladiny, klidovou dušnost smíšeného charakteru, která se prudce zvýšila při minimální fyzické aktivitě, sebeobsluze, kašel s hnisavým sputem (XNUMX ml/den), periodicky suchý kašel, bolest při kašli v hrudníku a v levé polovině hrudníku. Pacient je také znepokojen postupným snižováním hmotnosti za posledních šest měsíců, silnou celkovou slabostí, sníženou chutí k jídlu a periodickým suchem v ústech.

Historie současného onemocnění: kašel s tvorbou hlenu a zvyšující se dušností mě trápí již mnoho let. V roce 2021 zjištěn kavitární útvar v levé plíci, biopsie prokázala chronický absces, byl léčen ambulantně. V témže roce byla na BUZ UR „RKTB MZ UR“ provedena lobektomie horního laloku levé plíce. V březnu 2022 byl hospitalizován na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ s diagnózou levostranný zápal plic. Vybito ve zlepšeném stavu. Konzultace na BUZ UR „RKTB MH UR“ při laboratorních vyšetřeních nebyla zjištěna Mycobacterium tuberculosis. Stav byl relativně stabilní.

Od 10. prosince 2022 se stav pacienta prudce zhoršil: horečka (38-39,5°), hnisavé sputum (80-120 ml/den), dušnost při lehké fyzické námaze. Byl urgentně hospitalizován na pneumologickém oddělení.

Z životní historie: profese – svářeč, práce se škodlivými výrobními faktory. Neexistuje žádná skupina postižených. Žádná rodina. Bydlí v bytě. Materiální, životní a sociální podmínky pro život jsou vyhovující. Popírá zneužívání alkoholu a kouření. Alergická anamnéza je bezvýznamná.

Chronická onemocnění: duodenální vřed v remisi, trpí cukrovkou 2. typu, dostává inzulinové injekce.

Objektivní stav: stav střední závažnosti, čisté vědomí, vynucená poloha – ortopnoe. Konstituce je astenická, nutriční stav snížený (hmotnost – 56 kg, výška – 180 cm, BMI 17,2). Kůže a sliznice jsou bledé, čisté, akrocyanóza. Prsty jsou vytvořeny jako „paličky“ a nehty jako „brýle hodinek“. Nedochází k pastovitosti obličeje ani otoku. Periferní lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Muskuloskeletální systém: skolióza hrudní páteře. Dýchací systém: tvar hrudníku je astenický, na levé polovině hrudníku je pooperační jizva, zhojená primárním záměrem (cca 15 cm na délku). Dochází k prodlevě v levé polovině hrudníku a ke snížení objemu v aktu dýchání. Dechová frekvence – 24 dechových pohybů za minutu, SpO2 – 91 %. Hranice plic: vpravo 7-9-11 mezižeberní prostor, vlevo 8-10. Perkuse je určena plicním zvukem, vpravo – krabicovitým odstínem, vlevo matným. Auskultace: dýchání je oslabené, drsné. Suché rozptýlené sípání na inspiraci. Vlevo – jednotlivé vlhké malé-středně-velké bublající rašeliny. Hranice srdce: vlevo v 5. mezižeberním prostoru 1,0 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, vpravo – podél pravého okraje hrudní kosti, horní – 3. žebro. Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, zvýrazněné 2 tóny nad plicní tepnou. Tepová frekvence – 98 tepů za minutu, krevní tlak – 100/70 mmHg.

Trávicí systém: jazyk pokrytý, suchý. Břicho je vtažené, měkké, středně nebolestivé v epigastriu. Játra nejsou hmatná. Rozměry dle Kurlova: 10-9-8 cm bez rysů. Slinivka je bez rysů. Slezina není hmatná. Ledviny nejsou hmatatelné. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Štítná žláza není zvětšená.

Výsledky laboratorních a instrumentálních výzkumných metod.

V obecném krevním testu z 15.12.2022. prosince 21,92 byla pozorována leukocytóza (10*9/l), lymfocytopenie (4,3 %) a zvýšení ESR (40 mm/hod). V dynamice 12.01.2023. ledna 10,9 zůstala leukocytóza (10*9 101 /l), anémie (HGB 501 g/l), trombocytóza (10*9 XNUMX /l).

V biochemickém vyšetření krve ze dne 15.12.2022 bylo pozorováno zvýšení koncentrace glukózy (6,5 mmol/l), hypoalbuminémie (27 g/l), ostatní ukazatele byly v mezích normy. 09.01.2023. 2,1. 30 pokles koncentrace glukózy (XNUMX mmol/l), hypoalbuminémie (XNUMX g/l).

Obecná analýza moči bez patologie.

Obecný rozbor sputa od 15.12.2022. 50. 10: makroskopicky: množství – 4 ml/den, barva – šedozelená, charakter – mukopurulentní, konzistence – viskózní; mikroskopicky – byly nalezeny leukocyty ve velkém množství, Charcot-Leydenovy krystaly, mycelium houby (Candida spp. XNUMX/XNUMX).

Bronchoskopie 22.12.2022: Difuzní oboustranná bronchitida 1. stupně zánětlivé aktivity. Vyšetřením aspirační tekutiny ze dne 30.12.2022. XNUMX. XNUMX byl zjištěn vysoký obsah leukocytů plísně rodu Aspergillus fumigatus.

Spirální počítačová tomografie hrudních orgánů od 15.12.2022. 09.01.2023. XNUMX Závěr: fokální a infiltrativní polysegmentální změny v levé plíci. CT obraz neodporuje destruktivní pneumonii a mykóze (jsou identifikovány jednotlivé nebo více sférické stíny, nejčastěji lokalizované v horním laloku levé plíce). Mediastinální lymfadenopatie. Chronická bronchitida. Emfyzém. Závěr ze dne XNUMX: aspergilóza s destrukční dutinou v horních částech levé plíce (příznak srpku – přítomnost pásu vzduchu oddělujícího většinu houbové hmoty od stěny dutiny. Při poloze těla pacienta změny, je pozorován intrakavitární pohyb koule tvořené aspergilem – příznak chrastění).

Dne 21.12.2022 byl pořízen RTG orgánů hrudníku v přímé projekci, kde na kořenech plic odhalen vpravo neexpandovaný nízkostrukturovaný obrazec a vlevo – bezstrukturový, vytažený nahoru s „cestou“.

Na základě stížností pacienta, anamnestických údajů (škodlivé produkční faktory, doprovodná patologie – inzulín, diabetes mellitus, dlouhodobá antibiotická terapie), objektivních vyšetřovacích údajů a laboratorních a instrumentálních výzkumných metod byla stanovena hlavní diagnóza: J85.2. Chronický absces dolního laloku levé plíce, akutní fáze. Bronchopulmonální aspergilóza je invazivní a progresivní. Chronická difuzní deformující bronchitida v akutní fázi. Obstrukční syndrom.

Komplikace: Emfyzém pravé plíce. HDN 1 polévková lžíce. Plicní hypertenze.

Doprovodná onemocnění: Diabetes mellitus 2. typu, závislý na inzulínu. Nedostatek tělesné hmotnosti.

Byla provedena terapie – vorikonazol 200 mg nitrožilně po dobu 14 dnů, poté převedena na itrokonazol 200 mg/den.

Výsledek: pacient se vrátil k obvyklému životnímu stylu, byl propuštěn s neúplnou rekonvalescencí, zlepšil se klinický obraz a laboratorní parametry. V současné době je pacient registrován u místního terapeuta, doporučuje se lékařské vyšetření každé 3 měsíce.

Výkon

Popsaný případ bronchopulmonální aspergilózy a přehled literatury ukazuje, jak obtížná může být diagnostika aspergilózy. Klinické a radiační projevy mykotického poškození plic se velmi často ukáží jako nespecifické a pro stanovení diagnózy je nutná komplexní analýza klinických a laboratorních dat a výsledků instrumentálních studií. Je však důležité, aby terapeuti a lékaři jiných specializací dodržovali racionální výběr antibakteriální terapie, rychle identifikovali a léčili tuto patologii.

1. Seidulaeva L.B., Egemberdieva R.A., Sadykova A.M. Aspergilóza (případ z praxe) // Bulletin KazNMU. – 2017. – č. 1. – s. 124-126.
2. Kuzmin D.A., Kulyugina N.A. Posouzení klinického případu plicní aspergilózy // Moderní problémy lingvistiky a metody výuky ruského jazyka na univerzitách a školách. –2022. – Ne. 36. – s. 929-937.
3. Kovyrshin S.V. Charakteristika hlavních patogenů plicní aspergilózy: druhové spektrum a profily antibiotické citlivosti // Materiály 95. celoruské vědecké a praktické studentské konference s mezinárodní účastí. – 2022. – č.1. – s. 238-239.
4. Vasilyeva N.V., Klimko N.N., Tsinzerling V.A. Diagnostika a léčba invazivních mykóz: moderní doporučení // Bulletin North-Western State Medical University pojmenovaný po. I.I. Mečnikov. – 2010. – č.4. – S. 5-18.
5. Klyasova G.A., Maschan A.A., Veselov A.V. Léčba invazivní plicní aspergilózy na základě doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci // Onkohematologie. – 2008. – č. 1-2. – s. 47-57.
6. Tadzhiev B.M., Akramova I.A. K problematice plicní aspergilózy // Duchovní čas. – 2020. – č.9(33). – S. 5-7.