Cystitida a nejúčinnější antibiotikum | MedAboutMe

V roce 2015 se plánuje revize národních doporučení „Antimikrobiální léčba a prevence infekcí ledvin, močových cest a mužských pohlavních orgánů“.
Prof. US hovořil o očekávaných změnách, nových datech a čím by se měli urologové řídit. LOS ANGELES. Sinyaková.

USA: Jaké údaje by měli urologové používat při léčbě infekcí močových cest (UTI)?

ODPOLEDNE: Neexistují žádná nová ruská data o prevalenci rezistentních kmenů, všechna moderní domácí doporučení jsou založena na výsledcích nejnovější ruské studie DARMIS, 2010-2011.

Podle DARMIS je E. coli přítomna v 63,5 % pozorování a rezistence na ampicilin je 41 % a na kotrimoxazol 23 %. V zemích Evropy, Asie, Afriky a Severní Ameriky je rezistence všech uropatogenů k ciprofloxacinu, kotrimoxazolu a ampicilinu v průměru 50 % ak cefalosporinům 30–40 %; Rezistence na karbapenem zůstává přibližně 10 %. Z perorálních léků má největší aktivitu proti E. coli fosfomycin trometamol (98,4 %), draselná sůl furazidinu (95,7 %), nitrofurantoin (94,1 %) a cefalosporiny třetí generace (ceftibuten a cefixim).

Údaje z regionálních a mezinárodních studií potvrzují vzrůstající rezistenci E. coli a dalších gramnegativních uropatogenů na ampicilin, trimethoprim, fluorochinolony a cefalosporiny, což je třeba vzít v úvahu při léčbě nekomplikovaných infekcí močových cest.

Národní doporučené postupy Antimikrobiální terapie a profylaxe infekcí ledvin, močových cest a mužských pohlavních cest, které byly znovu vydány v roce 2014, budou každoročně revidovány. A v roce 2015 plánujeme znovu vydat doporučení s přihlédnutím k novým údajům o rezistenci patogenů, včetně prevalence producentů beta-laktamáz rozšířeného spektra.

USA: Existují nějaké intriky nebo zvláštní očekávání ohledně aktualizovaných doporučení?

ODPOLEDNE: Nejsou tu žádné intriky, žádná mimořádná data. Jediné, co mohu říci, je, že rezistence na fluorochinolony roste, takže potvrdíme, že použití těchto léků by mělo být omezeno, zejména u žen s akutní cystitidou. Bude také zdůrazněno, že u pacientů s recidivující cystitidou, aby nedošlo ke zhoršení problému s rezistencí, je nutné provést volbu s přihlédnutím k izolovanému patogenu; Omezeno by mělo být také používání léků podporujících šíření rezistentních kmenů, především cefalosporinů třetí generace.

USA: Jak často urologové nevědí, jaký patogen je spojen s onemocněním Jak relevantní je tento problém pro domácí klinické lékaře?

ODPOLEDNE: Tento problém existuje nejen v Rusku. U pacientů s recidivujícími infekcemi jsou patogeny izolovány přibližně v 50 % případů, což neznamená absenci infekce. Za prvé, patogen nemusí růst na konvenčních živných médiích. Za druhé, pod rouškou cystitidy se mohou vyskytnout úplně jiné nemoci.

Chtěl bych upozornit na skutečnost, že pouze v polovině případů při přítomnosti stejných příznaků, včetně častého bolestivého močení, je cystitida skutečně zjištěna – u zbývajících pacientů mohou být tyto obtíže spojeny s přítomností jiných onemocnění, například hyperaktivního močového měchýře nebo intersticiální cystitidy.

Příznaky podobné cystitidě mohou být spojeny se zánětlivými gynekologickými onemocněními, vaginální dysbiózou, STI, včetně virových.

Je také důležité si uvědomit, že recidivující UTI zahrnují dvě exacerbace během 6 měsíců nebo tři během roku. Pokud má žena více exacerbací, znamená to, že existuje další problém, který nelze vyřešit antibakteriální terapií.
V tomto případě pacient potřebuje důkladné vyšetření k identifikaci skutečné příčiny – stojí za to věnovat pozornost hormonálnímu pozadí a potřebě substituční terapie, množství zbytkové moči, pravděpodobnosti prolapsu a tak dále.

Domnívám se, že problém recidivujících cystitid není ani tak otázkou výběru léku, jako spíše adekvátní diagnostiky.

UTI v těhotenství: možnosti empirické terapie v každém trimestru

V roce 2014 byla publikována data z retrospektivní studie o bakteriálním profilu a antimikrobiální léčbě u těhotných žen (Unlu BS, et al., Ginecol Pol. Studie zahrnovala více než 700 pacientek, které vyžadovaly hospitalizaci kvůli UTI v každém trimestru).

E. coli byla nejčastější bakterií, izolovaná pouze v 82,2 % hospitalizací. Dalšími nejčastějšími byly Klebsiella spp., izolované v 11,2 % případů. Při analýze podle podskupin byla E. coli původcem UTI v 86 %, 82,2 % a 79,5 % hospitalizací v každém trimestru. Pro Klebsiella spp. Prevalence podle trimestru byla 9 %, 11,6 % a 12,2 %.

Enterococcus spp. byly izolovány jako třetí mikrobiální agens izolované v každém trimestru – pouze u 5,7 % hospitalizací.

Hlavní patogeny UTI byly citlivé na fosfomycin trometamol: aktivita léku proti E. coli byla 98-99 %, proti Klebsiella spp. 88-89 %. Nejúčinnější antibakteriální lék proti Enterococcus spp. nitrofurantoin se ukázal jako citlivost patogenu v každém trimestru byla 93-100 %.

„Prokázali jsme vysokou prevalenci E. coli a Klebsiella spp. mezi těhotnými ženami s UTI v každém trimestru autoři článku Infekce močových cest u těhotné populace, jaké empirické antimikrobiální činidlo by mělo být specifikováno v každém ze tří trimestrů? “Považujeme fosfomycin trometamol za nejvhodnější terapii první volby kvůli jeho vysoké aktivitě proti uropatogenům, snadnému použití a bezpečnosti použití.”

USA: Umožňuje dobrá diagnostika vyléčit recidivující cystitidu?

ODPOLEDNE: Ne, a to je druhá strana otázky: úkolem urologa v případě recidivujících UTI je prodloužit období bez relapsu. Nejčastěji předepisujeme antibiotika, což přispívá k růstu rezistence patogenů, vyvolává dysbakteriózu a vaginální dysbiózu. Proto vyvstává otázka použití nikoli antibiotik, ale léků s jinými mechanismy účinku během jedné z epizod cystitidy. Ale taková taktika platí pouze pro recidivující infekce u akutní cystitidy, musíme pacienta zbavit příznaků onemocnění eliminací patogenu – tedy jiné možnosti než adekvátní antibakteriální terapie by se neměly používat.

USA: Jaké léky mohou být alternativou antibiotik během jedné z epizod recidivující cystitidy?

ODPOLEDNE: V roce 2010 byla provedena studie zkoumající účinnost ciprofloxacinu ve srovnání s nesteroidním protizánětlivým lékem ibuprofenem. Ukázalo se, že čtvrtý a sedmý den u žen s exacerbací recidivující cystitidy byla klinická účinnost při použití nesteroidního antirevmatika podobná nebo dokonce mírně vyšší a stejně tomu bylo i sedmý den. Proto při některé z exacerbací můžeme použít i tento lék.

Mezinárodní společenství věří, že máme právo zahájit léčbu jedné z exacerbací recidivující cystitidy rostlinným přípravkem Canephron. Pokud se závažnost příznaků do dvou dnů nesníží, je třeba projednat otázku použití antibakteriální terapie.

USA: Jaké biologické vlastnosti patogenu jsou spojeny s obtížností léčby rekurentních infekcí močových cest?

ODPOLEDNE: Uropatogenní kmeny E. coli velmi často tvoří společenství – biofilmy, biofilmy. Dříve se věřilo, že biofilmy se tvoří pouze na cizích tělesech – kameny v močových cestách, katétrech, drénech apod. Nyní víme, že tyto asociace se mohou tvořit i na sliznicích močových cest, zejména na pozadí urogenitálních infekcí, kdy dochází k poškození ochranné vrstvy močového měchýře.

Často nemáme účinek antibakteriální terapie právě kvůli biofilmům. Faktem je, že některé léky používané k léčbě recidivujících UTI působí pouze na planktonní formy bakterií, aniž by pronikaly do biofilmů.

To přispívá k opakování infekcí, protože patogen periodicky opouští tato společenství a způsobuje další exacerbaci. S přihlédnutím k těmto biologickým charakteristikám by měla být dána přednost lékům, které mají schopnost pronikat do biofilmů.

V současné době máme informace o dvou skupinách léků, které mohou působit na patogen v komunitě: fluorochinolony a fosfomycin trometamol. Jak je však uvedeno výše, vzhledem k vysoké odolnosti E. coli vůči fluorochinolonům jsme nuceni jejich použití omezit.

USA: Jaké jsou hlavní příčiny relapsů?

ODPOLEDNE: Jedním z hlavních je předchozí nedostatečná antibakteriální terapie: přibližně ve 40 % případů pacienti nevyhledají pomoc lékaře. U této skupiny pacientů dochází nejčastěji k relapsům, protože buď používají neúčinnou antibakteriální terapii, nebo se symptomů onemocnění zbavují obecnými postupy, v důsledku čehož i přes „vyléčení“ zůstává patogen intaktní.

USA: Jaké metody prevence opakujících se infekcí doporučuje vědecká komunita a jsou nejvhodnější?

ODPOLEDNE: V rámci komplexní terapie je možné využít estrogeny, které u určité skupiny pacientek v postmenopauze nebo při užívání hormonální antikoncepce vytvářejí příznivé zázemí pro účinnější léčebné metody.
Je možné použít brusinkové přípravky.
O tomto přístupu bylo provedeno značné množství výzkumu a existuje adekvátní základna důkazů. Účinné jsou však léky obsahující potřebné množství účinné látky – proanthokyanidinu A (PAC). Podle doporučení EAU pro každodenní praxi stačí užívat přípravek obsahující 36 mg PAC. Pro komplexní léčbu a prevenci UTI tedy můžete užívat lék Monurel (Zambon), který prokazatelně výrazně snižuje přilnavost patogenů UTI k epitelu močových cest.

Nejvíce důkazy založené léky jsou imunologicky aktivní léky, v domácí praxi – Uro-Vaxom. Zvyšuje ochranné vlastnosti sliznic močových cest a je dobře snášen přibližně u poloviny pacientů, snižuje leukocyturii a bakteriurii, je lékem volby v prevenci recidivující cystitidy.

Dalším přístupem, který je v Evropě aktivně prosazován, je použití dlouhodobé nízkodávkované antibiotické terapie, pro kterou neexistuje konsenzus. Dlouhodobé užívání nízkodávkované antibakteriální terapie vede ke zvýšené rezistenci patogenů, alergickým reakcím, dysbakterióze a vaginální dysbióze, a co je nejdůležitější, po ukončení této terapie dochází přibližně u poloviny pacientek k relapsům onemocnění během 3-4 měsíců.

USA: Jaká jsou potenciální použití fosfomycin trometamolu jako léku s nejvyšší aktivitou proti E. coli?

ODPOLEDNE: Užívání fosfomycin trometamolu, stejně jako jiných léků na recidivující infekce, se doporučuje v plných dávkách – jedno balení léku (3 g) jednou za deset dní po dobu tří měsíců. Toto doporučení je třeba dodržovat, pokud je diagnóza opakující se cystitida, exacerbace; STI a virové infekce byly jako příčina uretritidy vyloučeny. Po absolvování tříměsíční kúry musíme zahájit antirelapsovou léčbu včetně patogenetické léčby – intravezikální instilace k obnovení glykosaminoglykanové vrstvy močového měchýře.

USA: Existuje nějaká kontroverze ohledně fosfomycin trometamolu?

ODPOLEDNE: Ne, v této otázce panuje shoda – důkazní základna je dostatečná a doporučení je naprosto oprávněné.
V roce 2014 byla publikována řada studií, které potvrdily vysokou účinnost fosfomycinu proti nejčastějším uropatogenům a širokospektrým producentům beta-laktamáz.

USA: Exacerbace rekurentní cystitidy je nejpravděpodobnější během těhotenství. Co by měl lékař dělat?

ODPOLEDNE: Každá 10. těhotná žena trpí tou či onou UTI, ve 20–40 % případů se akutní pyelonefritida rozvine ve druhém a třetím trimestru. Tento problém je nejčastější u žen, které zažily UTI před těhotenstvím a nejsou na to náležitě připraveny.

Když se u těhotné ženy objeví klinické příznaky UTI, je nutná antibakteriální terapie, protože urodynamické poruchy jsou nebezpečné nejen pro zdraví, ale také pro život matky a nenarozeného dítěte.

Těhotné ženy mohou užívat léky, které podle klasifikace FDA patří do skupiny „B“, tedy peniciliny, cefalosporiny a některé makrolidy. Fosfomycin trometamol byl studován také u těhotných žen a je zařazen do seznamu B. Nitrofurantoin je jediným lékem ze skupiny nitrofuranů pro léčbu nekomplikovaných UTI ve druhém trimestru těhotenství.

Uvedené léky jsou bezpečné, povolené a lze je používat podle indikací od druhého trimestru těhotenství.

USA: Jaká jsou vaše očekávání pro nadcházející rok?

ODPOLEDNE: Plánovali jsme a provádíme řadu vědeckých prací a studií, jejichž výsledky, včetně problematiky léčby UTI, byly připraveny k publikaci. Doufám, že se díky aktivní vědecké a osvětové práci časem podaří vyřešit některé problémy spojené s diagnostikou a léčbou UTI.

Připravila Alla Solodova

Akutní cystitida je zánětlivý proces, který se vyvíjí ve sliznici močového měchýře, když se do ní dostanou patogenní mikroorganismy. Cystitida je nejznámější a nejrozšířenější mezi infekcemi močových cest, které probíhají bez komplikací. Vyřadí vás z pracovního plánu jen o dva tři dny a samotná nemoc trvá od začátku do konce asi týden – samozřejmě při správné léčbě.

Zažívací potíže u miminek: Co potřebuje vědět mladá matka

Průvodce mladé maminky: nejčastější žaludeční a střevní potíže u miminek do jednoho roku.

Jak častá je cystitida?

Cystitida je v populaci rozšířená, ale většinou jí trpí ženy. Podle statistik se 30% ženských zástupců alespoň jednou v životě vypořádalo s cystitidou. U mužů je toto onemocnění vzácné: přibližně 6-8 případů na deset tisíc mužů. Celkem je v Rusku každý rok diagnostikována cystitida u 36 milionů lidí.

Zaznamenáváme také, že cystitida se vyvíjí bez změn ve struktuře ledvin a močových cest. Pacienti zpravidla nemají průvodní onemocnění, což je zřejmě dáno průměrným věkem pacientů – 20-40 let. Tvoří 25–35 % případů.

Původci cystitidy

Cystitida je infekční, i když ne nakažlivé onemocnění, nemluvíme tedy o příčinách, ale o původcích tohoto onemocnění. Nejčastějším původcem cystitidy je E. coli. Další charakteristický patogen, stafylokok, za ním výrazně zaostává. V Rusku byla provedena studie patogenů cystitidy. Ukázalo se, že E. coli tvoří 80% případů, stafylokok – 3% případů, zbytek – Klebsiella, Proteus a pseudomonas.

Proč E. coli drží dlaň? To je také vědcům již známo. Tento mikroorganismus se totiž dokáže přilepit na buňky sliznice močového měchýře a v moči se dobře množit.

Poškození močového měchýře v důsledku cystitidy

Diagnóza cystitidy je založena na klinických projevech, které jsou zcela specifické a rozpoznatelné, a na výsledcích vyšetření moči. Projevy této nemoci jsou známy mnoha. Jedná se o bolest a píchání při močení, bolest v podbřišku, naléhavé nutkání (kdy se zdá, že zemřete, když nepůjdete na záchod, ale ve skutečnosti vám vyteče pár kapek moči nebo nic). Močení se vyskytuje často, v malých částech s bolestí a někdy s proužky krve na konci. Mimochodem, tento příznak – krev v moči během cystitidy – naznačuje tendenci onemocnění k relapsu v budoucnu, takže takové případy vyžadují zvláštní léčbu. Stává se, že při cystitidě teplota stoupá, ale nedochází ke skutečné horečce, jako například u chřipky.

Moč s cystitidou se zakalí. Analýza ukazuje velké množství bílých krvinek – příznak zánětu – a bakterií. Obvykle provádějí kultivaci moči v laboratoři a sledují, jaké mikroorganismy vyrostly a jak jsou citlivé na antibiotika dostupná v arzenálu lékaře. V poslední době je běžná E. coli, na kterou nemají vliv klasická antibiotika používaná při cystitidě. Existují tedy kmeny rezistentní na ampicilin, trimethoprim, kotrimoxazol a nitroxolin. To přimělo lékaře a vědce k hledání nových léků, kterým patogen nemůže odolat.

Antibiotikum, kterého se patogen bojí

Jednoho dne tedy byla nalezena látka zvaná „fosfomycin“, jejíž hlavní výhodou byla schopnost bránit přilnutí E. coli na sliznici močového měchýře. Zasahoval také do stavby bakteriální buněčné stěny a narušoval jedno z jejích stadií. Bakterie bez buněčné stěny zemřely.

Kromě toho byl fosfomycin vylučován ledvinami a jakmile se dostal do močového měchýře, vytvořil tam vysoké koncentrace, které přetrvávaly dva dny po jednorázové dávce. To umožnilo v relativně krátké době zničit všechny mikroorganismy a učinit moč sterilní.

Na rozdíl od ostatních zástupců této třídy nemělo toto antibiotikum tzv. zkříženou rezistenci, kdy bakterie odolné vůči jednomu léku jsou odolné vůči ostatním. To bylo vysvětleno originalitou mechanismu účinku a neobvyklou chemickou strukturou.

Droga se užívá pouze vnitřně. Studie prokázaly, že nezpůsobuje mutace a nemá škodlivý účinek na plod, takže jej mohou užívat děti a těhotné ženy.

Klinické studie

Jedna vědecká studie zahrnovala 200 pacientů s cystitidou. Všem byl odebrán vzorek moči a kultivace byly pěstovány v laboratoři. Většina vypěstovaných mikroorganismů se ukázala jako Escherichia coli (79 %) a stafylokok (11 %). Zbývajících 10 % zahrnovalo všechny ostatní, vzácnější patogeny. Při testování fosfomycinu na pěstovaných kulturách vědci zjistili, že má poměrně široké spektrum účinku, to znamená, že představuje hrozbu pro mnoho různých mikroorganismů.

V další studii bylo pozváno k účasti 60 žen s příznaky akutní cystitidy. Podmínkou studie bylo, že subjekty neměly žádná jiná onemocnění, zejména diabetes. Vyloučeni byli také účastníci s retencí moči a infekcemi horních močových cest, jako je pyelonefritida. Dalším vylučovacím kritériem byly malformace močových cest. Diagnóza byla stanovena jako obvykle – na základě klinických příznaků, rozboru moči a kultivace.

Všem pacientům byl podán fosfomycin dvakrát v dávce 3 gramy. Interval mezi dávkami byl 24 hodin. Výsledky byly vyhodnoceny po 3 a 7 dnech a byly působivé. Pokud si před přijetím všech 60 žen stěžovalo na bolestivé a časté močení, pak po třech dnech zůstalo jen 12 a po týdnu symptomy přetrvávaly pouze u jedné účastnice. Krev v moči na začátku studie byla pozorována u 4 subjektů. Již třetí den zcela zmizel. Počet pacientů s leukocyty v moči se po 3 dnech snížil přesně na polovinu a do 7. dne zbyli pouze tři.

Tato léčba cystitidy byla tedy účinnější než jiná antibiotika, která se také musela užívat 10–14 dní. Už po dvou použitích vyčistil močový měchýř od všech bakterií. Kromě toho byly následně provedeny studie v Rusku a Evropě s jednou dávkou léku ve stejné dávce 3 gramy (celkem se zúčastnilo více než 2000 XNUMX pacientů). Ukázalo se, že k dosažení dobrého účinku stačí jediná dávka.

Fosfomycin dnes

Lékaři mají k léčbě cystitidy mnoho typů antibiotik. Přípravky obsahující fosfomycin jsou snadno použitelné a cenově dostupné. Mohou být nejlepší volbou pro cystitidu bez komplikací, protože jejich účinná látka:

• působí proti téměř všem patogenům akutní cystitidy;
• bakterie, které způsobují cystitidu, nejsou vůči ní odolné;
• po podání zůstává v močovém měchýři dlouhou dobu v koncentraci dostatečné ke zničení mikroorganismů;
• skutečně účinné i při jedné dávce a bezpečné pro pacienty;
• má málo vedlejších účinků ve srovnání s jinými antibiotiky, například skupinou fluorochinolonů.

K objevu fosfomycinu došlo již dávno, ale dodnes zůstává jedním z nejúčinnějších antibiotik pro léčbu cystitidy, a jak poznamenávají zahraniční vědci, odolnost vůči němu se v průběhu let nezvýšila. Mezinárodní doporučení podporují jeho použití spolu s řadou dalších léků, například nitrofurantoinem. Implementace těchto doporučení v praxi však bohužel ponechává mnoho přání.