Cerebelární ischemická cévní mozková příhoda: prognóza pro pacienta, důsledky onemocnění. Léčba a zotavení v Moskvě

Mozeček je část mozku zodpovědná za koordinaci pohybů a udržování držení těla, tonusu a rovnováhy těla. Cerebelární cévní mozková příhoda je méně častá než jiné formy cerebrovaskulární patologie, ale představuje významný problém vzhledem k nedostatečným studijním a diagnostickým obtížím. Blízkost mozkového kmene a životně důležitých nervových center činí toto místo mrtvice velmi nebezpečným a vyžaduje rychlou kvalifikovanou pomoc.

Příčiny cerebelární ischemické mrtvice

Narušení průtoku krve cévami mozečku vede buď k jejich ucpání, což se stává mnohem častěji, nebo k prasknutí, výsledkem je pak hematom. Ischemická mozková příhoda neboli infarkt vzniká v důsledku trombózy nebo embolie cév, které zásobují orgán. Embolie je nejčastější u pacientů trpících srdeční patologií. Existuje tedy vysoké riziko tromboembolické blokády cerebelárních tepen při fibrilaci síní, nedávném nebo akutním infarktu myokardu. Intrakardiální tromby s arteriálním průtokem krve vstupují do mozkových cév a způsobují jejich ucpání. Trombóza cerebelární tepny je nejčastěji spojena s aterosklerózou, kdy dochází k růstu tukových usazenin s vysokou pravděpodobností ruptury plátu. Během krize arteriální hypertenze je možná tzv. fibrinoidní nekróza arteriálních stěn, která je také plná trombózy. Krvácení v mozečku, i když je méně časté než infarkt, způsobuje větší problémy v důsledku přesunu tkáně a stlačení okolních struktur přebytkem krve. Obvykle se hematomy vyskytují v důsledku arteriální hypertenze, kdy na pozadí hodnot vysokého tlaku céva „praskne“ a krev se vrhne do parenchymu mozečku. Mezi další možné příčiny patří arteriovenózní malformace, aneuryzmata, která se tvoří během nitroděložního vývoje a zůstávají dlouhou dobu nepovšimnuta, protože jsou asymptomatická. Existují případy cerebelární mrtvice u mladých pacientů spojené s disekcí úseku vertebrální tepny.

Znalecký posudek

Autor: Andrey Igorevich Volkov Neurolog, PhD v lékařství Mozečková mrtvice představuje nejmenší podíl ze všech případů mrtvice – ne více než 1,5 %. Je také nejméně prozkoumaným typem akutní cévní mozkové příhody. Onemocnění se vyskytuje u mužů 3x častěji než u žen, zřídka postihuje mladé lidi. Klinický obraz izolovaných cerebelárních mozkových příhod je redukován na nedostatečnou koordinaci pohybů, nestabilní chůzi a ztrátu rovnováhy. Tyto příznaky se však u malých oblastí cerebelární mrtvice nevyskytují vždy. Jedinou spolehlivou metodou pro diagnostiku a identifikaci oblasti poškození mozku je MRI. Na základě výsledků vyšetření je nutné okamžitě předepsat adekvátní medikamentózní terapii, aby se předešlo komplikacím. Jusupovova nemocnice má neurologickou kliniku, kde pacienti s podezřením na cévní mozkovou příhodu podstupují diagnostiku, léčbu a řadu rehabilitačních opatření nezbytných pro úplné obnovení poškozených funkcí. Podle výzkumných údajů lze kvalifikovanou rehabilitací zcela eliminovat poruchy koordinace a volních pohybů u mozkové mrtvice. Díky včasné a účinné terapii se snižuje riziko opakovaných záchvatů.

Příznaky cerebelární ischemické mrtvice

• Poruchy vestibulárního aparátu, chůze, jemné motoriky rukou;
• Porucha řeči a sluchu, oběť není schopna vyslovovat slova ani vydávat zvuky;
• Těžké závratě a nevolnost;
• Akutní bolest v okcipitální oblasti;
• Koordinace pohybů a smysl pro rovnováhu jsou narušeny.

Příznaky rozsáhlé cerebelární mrtvice:

• Akutní bolest hlavy, zvracení a nevolnost (celkové cerebrální příznaky);
• Koordinace pohybů a motorika rukou jsou narušeny;
• Pacientova řeč trpí;
• Pacient není schopen udržet rovnováhu;
• Respirační a srdeční funkce jsou narušeny;
• Pacient není schopen ovládat fungování jazyka a polykací pohyby.

diagnostika

Mozečková mrtvice je často doprovázena bolestí hlavy, závratí a nevolností. Vzhledem k tomu, že mozeček v lidském těle je zodpovědný za koordinaci a rovnováhu, při poškození mozečku nemůže pacient provádět jednoduché akce, například: zvedněte obě ruce současně a držte je, posuňte ruku na stranu.

Hlavní instrumentální metodou pro diagnostiku cerebelárních mrtvic je neurozobrazení. V akutním období onemocnění (během prvních 8 hodin) však CT ještě neodhalí ischemické zóny. MRI je citlivější metoda pro vizualizaci cerebelárního infarktu, protože snímky neobsahují artefakty z kostních struktur.

Diferenciální diagnostika

Základem diferenciální diagnostiky je určení typu cévní mozkové příhody: hemoragické nebo ischemické. Obvykle ischemická cévní mozková příhoda začíná náhle, v rámci úplného zdraví, nejčastěji v noci nebo časně ráno. Hemoragická mrtvice nastává, když praskne cévní stěna a krev unikne do mozkové tkáně. Nejčastěji se vyskytuje během dne, na pozadí nadměrného vypětí, a vyznačuje se vysokou motorickou aktivitou, často křečemi.

První pomoc

První pomoc u mozkové mrtvice v přednemocničním stadiu spočívá v okamžitém přivolání sanitky.

Než dorazí lékařský tým, musíte udělat následující:

• položte ho tak, aby jeho hlava byla výše než jeho tělo;
• zajistit přístup na čerstvý vzduch, odstranit veškerý omezující oděv;
• změřte krevní tlak, s největší pravděpodobností bude zvýšený, takže člověku musí být neustále podáván lék, který bere „na tlak“;
• Pokud je srdeční rytmus narušen a dýchání je nepravidelné, je nezbytné zahájit resuscitační opatření (i když je postižený při vědomí).

Lékařské a chirurgické ošetření

Léčba pacientů s cerebelární mrtvicí zahrnuje účinky na mozkové cévy a neurony, základní terapii. Zejména účinek na cévy mozku implikuje rekanalizaci (trombolýza, mechanická trombektomie, kyselina acetylsalicylová) a prevenci tvorby trombů, účinek na neurony – neuroprotekce a stimulace neuronální plasticity. Základní terapie spočívá v úpravě respiračních poruch, v regulaci funkcí kardiovaskulárního systému, v řízení metabolismu glukózy a tělesné teploty, v normalizaci rovnováhy voda-elektrolyt a v prevenci a léčbě komplikací.

Neúspěšná konzervativní opatření vyžadují použití radikálnějších metod léčby, například odstranění trombu, když je detekován, nebo odstranění krevních sraženin, snížení intrakraniálního tlaku.

Rehabilitace a obnova mozečku po mrtvici

Rehabilitaci po cévní mozkové příhodě by měl zajišťovat lékař vyškolený v rehabilitaci a fyzikální terapii, stejně jako další lékaři se zkušenostmi nebo základním vzděláním v rehabilitaci po cévní mozkové příhodě, jako jsou ergoterapeuti, fyzioterapeuti, zdravotní sestry, sociální pracovníci a dietologové. V základním týmu je také pacient a jeho rodina.

Bezprostředně poté, co pacient prodělal mrtvici, lékaři obvykle umožňují místní masážní procedury. S masáží po mozkové mrtvici je vhodné začít co nejdříve, jak to zdraví člověka dovolí. Pokud je pacient v normálním stavu, může být proveden druhý den. Začínají segmentovou a bodovou masáží. Na dolních končetinách se provádí masáž na flekčních skupinách a na horních končetinách na extenzorových skupinách.

První masážní sezení trvá 5-10 minut, s postupným prodlužováním času až na půl hodiny. Při předepisování masáže je velmi důležité pamatovat na kontraindikace: vysoká teplota, vysoký krevní tlak, bolesti hlavy, srdeční problémy, problémy s dýchacím systémem.

Prevence

Prevence mozkové mrtvice spočívá v prevenci rozvoje akutních cévních mozkových příhod. Spočívá v zavádění zdravého životního stylu, racionální výživy, udržování přiměřené tělesné hmotnosti, nekuřáctví a adekvátní medikamentózní léčbě onemocnění srdce a cév, cukrovky a dalších onemocnění.

Úmrtnost na toto onemocnění je na druhém místě na světě. Tato děsivá skutečnost by měla motivovat pacienty z „rizikové skupiny“ k tomu, aby se zapojili do prevence mrtvice.

Mozečková mrtvice – je akutní cerebrovaskulární příhoda, ke které dochází při ucpání nebo poškození tepen mozečku. Neuropatologie se často rozvíjí u pacientů trpících hypertenzí, aterosklerózou a vaskulárními anomáliemi. Hlavní příznaky: vestibulární poruchy, silné bolesti hlavy, deprese vědomí. Pro diagnostické účely je předepsáno neurologické vyšetření, neurozobrazení (CT nebo MRI) a laboratorní testy. Na pomoc pacientům s cerebelární mrtvicí se provádí nespecifická terapie na podporu vitálních funkcí a diferencovaná léčba s přihlédnutím k typu onemocnění (trombolytika, hemostatika, chirurgická intervence).

ICD-10

G46.4 Syndrom cerebelární mrtvice

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba cerebelárních mrtvic
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba
  • Rehabilitace

  Přehled

  Mozečkový infarkt je poměrně vzácný a tvoří 1,5–2,3 % všech typů akutních cévních mozkových příhod (ACMP). Hemoragická mrtvice mozečku tvoří 4,8–10 % mozkových krvácení. Vrchol diagnostiky patologie nastává ve věku 60 let. Ischemické poškození je 2-2,5krát častější u mužů a cerebelární krvácení nemá rozdíly mezi pohlavími. Nelze přitom vyloučit drobná orgánová poškození, která se během života neregistrují a odhalí se až podle pitevních údajů.

  

  Příčiny

  Cerebelární mrtvice má podobnou etiologickou strukturu jako mrtvice v jiných částech mozku. Bezprostřední příčina ovlivňuje klinický obraz patologie: ischemická forma je spojena s trombózou, embolií, stenózou nebo kompresí cév, zatímco hemoragická forma je spojena s netraumatickým prasknutím tepen nebo diapedetickým krvácením. Existuje mnoho rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění, z nichž hlavní jsou:

  • Kardiovaskulární onemocnění. Hlavním provokujícím faktorem ischemických lézí jsou aterosklerotické pláty tepen hlavy a krku. Krvácení v cerebellum se nejčastěji vyskytuje na pozadí arteriální hypertenze, aneuryzmatu mozkových cév a arteriovenózní malformace mozku.
  • Související nemoci. Mnoho typů systémových patologií infekčně-alergické povahy je doprovázeno vaskulitidou, což zvyšuje riziko trombózy a poruch krevního oběhu v mozkových cévách. Také pravděpodobnost cerebelární mrtvice se zvyšuje s hemoragickou diatézou a nádory krevního systému.
  • Zneužívání drog a návykových látek. Spontánní cerebelární krvácení je možné v důsledku hypokoagulace krve při dlouhodobém nekontrolovaném užívání antikoagulancií a fibrinolytik. Ohroženi jsou narkomani, kteří užívají psychostimulancia kokainového a amfetaminového typu.
  • Špatný životní styl. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří nízká úroveň fyzické aktivity, nadměrná tělesná hmotnost, akutní stresové situace nebo neustálé psycho-emocionální přepětí. Riziko mrtvice se výrazně zvyšuje s kouřením a zneužíváním alkoholu.

  Patogeneze

  Ischemická forma onemocnění je založena na narušení přívodu krve do omezené oblasti cerebelární tkáně, v důsledku čehož některé neurony ve středu léze odumírají a buňky na periferii trpí. Krvácení do cerebelární tkáně vzniká v důsledku prasknutí cévy nebo diapedézy – patologického zvýšení propustnosti tepen, což usnadňuje uvolňování vytvořených prvků do nervové tkáně.

  Tradičně je mozeček považován za centrum koordinace pohybu, proto se při jeho poškození mění svalový tonus a dochází k nedostatečné koordinaci mezi antagonistickými svaly. Povaha komplexu příznaků je určena přesnou oblastí poškození.

  Mozeček má také četná spojení s mozkovou kůrou. Proto jsou při akutních poruchách prokrvení mozečku časté kognitivní poruchy (porucha řeči, myšlení, mentálních funkcí).

  Klasifikace

  Mozečkové mrtvice se dělí do dvou velkých kategorií: ischemické (mozkové infarkty) a hemoragické (krvácení), což má primární význam pro stanovení prognózy a taktiky léčby. Také v moderní neurologii se používá topografická klasifikace cerebelárních lézí, podle které se rozlišují 3 formy onemocnění:

  • Územní. Patologické ložisko pokrývá povodí arteria cerebellaris superior (SCA) s mediálními větvemi, arteria cerebellar anterior inferior (AICA) nebo arteria cerebella posterior inferior (PICA) s jejími laterálními a mediálními větvemi.
  • Hranice (spojení). Postižená nervová tkáň se nachází na hranici mezi dvěma hlavními cerebelárními tepnami.
  • Množný. Izolované mrtvice, které zahrnují alespoň 2 arteriální povodí, mezi nimiž jsou viditelné oblasti nezměněného parenchymu.

  Příznaky

  Klinické příznaky cerebelárních mrtvic jsou určeny jejich lokalizací. Při lokalizaci léze v povodí PICA převažují příznaky poškození vestibulárního aparátu. Pacienti pociťují závratě, nejistou chůzi a zhoršenou koordinaci pohybů. Znepokojující je také silná bolest hlavy v týlní oblasti, nevolnost a zvracení a znatelné mimovolní záškuby očních bulbů (nystagmus).

  Při izolovaném poškození mozečkové tkáně zásobované SMA převažují poruchy koordinace. Ataxie je pozorována u 73 % pacientů, nestabilita chůze u 70 % a dysfunkce řeči u 60 %. Výskyt nevolnosti, závratí a nystagmu nepřesahuje 40 %. Poruchy v prokrvené zóně IACA se obvykle projevují jako náhlá hluchota na straně léze, která je doplněna variabilními celkovými mozkovými příznaky.

  Komplikace

  Rozsáhlá cerebelární krvácení mohou způsobit rychle se zvyšující symptomy mozkového kmene v důsledku dislokace mozku. Takoví pacienti jsou v bezvědomí a pociťují poruchy vitálních funkcí. Může se také objevit nekontrolovaná hypertermie a generalizované záchvaty. Úmrtnost je 20-50%.

  Nejnebezpečnějším důsledkem mozkového infarktu je silný otok postižené oblasti, který se vyvíjí 2.–3. den onemocnění. Komplikace se vyskytuje u 5–15 % pacientů a je charakterizována poruchou dynamiky mozkomíšního moku zadní jámy lební a akutním okluzním hydrocefalem. Bez včasné pomoci končí stav v 80 % případů smrtí v důsledku fatálního poškození mozkového kmene.

  U mrtvice jsou obvykle pozorovány extracerebrální komplikace. Zahrnují infekční procesy: zápal plic, zánět močových cest, zánět pobřišnice. V těžkých případech se rozvíjí sepse a dochází k selhání více orgánů. V důsledku déletrvající nucené imobilizace se mohou objevit proleženiny, svalová atrofie a hluboká žilní trombóza.

  diagnostika

  Pacient je vyšetřen neurologem. Primární diagnostika zahrnuje kontrolu úrovně vědomí a reflexů a hodnocení stavu kardiovaskulárního a dýchacího systému. Pokud jsou detekovány podezřelé příznaky indikující cévní mozkovou příhodu, v kombinaci s poruchami koordinace je stanovena předběžná diagnóza mozkové mrtvice. Pokročilá diagnostika se skládá z následujících metod:

  • MRI mozku. Magnetická rezonance je nejinformativnější metodou, která ukazuje ložiskové léze nervové tkáně a pomáhá určit rozsah a lokalizaci poškození. Studie poskytuje spolehlivé výsledky od prvních dnů onemocnění.
  • CT vyšetření mozku. Používá se jako alternativa k MRI k určení umístění a objemu hematomu v mozečku během krvácení. V případě ischemických lézí je počítačová tomografie méně vypovídací a spolehlivé známky cerebelárního infarktu se objevují po několika dnech.
  • Laboratorní metody. Při podezření na mozkovou mrtvici se provádí standardní soubor testů, včetně klinických a biochemických krevních testů, hodnocení indikátorů akutní fáze a koagulogramu. V případě potřeby se vyšetřují markery myokardu a složení krevních plynů.

  Léčba cerebelárních mrtvic

  Konzervativní terapie

  Všem pacientům s cerebelární cévní mozkovou příhodou je indikována nespecifická terapie, včetně udržování vitálních funkcí, kontroly krevního tlaku a korekce rovnováhy voda-elektrolyt. V případě hypertermie jsou účinné nesteroidní protizánětlivé léky a fyzikální metody chlazení. Diferencovaná terapie cerebelárních mrtvic zahrnuje:

  • Trombolytika. Specifická léčiva (altepláza) jsou nejúčinnější, pokud se podávají během prvních 3-6 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové příhody. Rozpouštějí krevní sraženiny a obnovují průtok krve v postižené oblasti.
  • Antiagregační látky. Kyselina acetylsalicylová se podává 24 hodin po podání trombolytik nebo ihned po stanovení diagnózy ischemické cévní mozkové příhody při nemožnosti použití alteplázy.
  • Antikoagulancia. Pokud je prokázána kardioembolická geneze cévní mozkové příhody, doporučuje se podávání antikoagulancií (nefrakcionovaný heparin, nadroparin). Paralelně se předepisují vazoaktivní látky (vinpocetin, nicergolin).
  • Hemostatika. Léky jsou prioritou při léčbě cerebelární hemoragické mrtvice. K tomuto účelu lze použít přípravky vápníku, etamsylát a syntetické analogy vitaminu K.

  chirurgická léčba

  V případě trombózy cerebelární arterie může být endovaskulární trombektomie použita během prvních 6-8 hodin po rozvoji mrtvice k obnovení průtoku krve. V případě hemoragií v mozečkové tkáni přichází v úvahu operace odstranění hematomu transkraniální metodou. V případě okluzivního hydrocefalu je nutná komorová drenáž, aby se zabránilo dislokaci mozkového kmene.

  Rehabilitace

  Po cévní mozkové příhodě často přetrvávají reziduální neurologické příznaky, které vyžadují adekvátní rehabilitační opatření. Rehabilitace začíná předepsáním nootropik, neurometabolických léků a adaptogenů. Po stabilizaci stavu pacienta je vybrán program fyzioterapie a pohybové terapie a podle indikace se provádí řečová a kognitivní rehabilitace.

  Prognóza a prevence

  Prognóza cerebelární mrtvice závisí na povaze, lokalizaci a rozsahu poškození. Navzdory zlepšení standardů lékařské péče zůstává úmrtnost vysoká: asi 15-20 % u ischemického poškození, 50-80 % u hemoragického poškození. Prevence zahrnuje komplexní léčbu srdečních onemocnění, normalizaci ukazatelů metabolismu lipidů a udržování zdravého životního stylu.

  Literatura
  1. Neurologie a neurochirurgie/ E.I. Gusev, A.N. Konovalov, V.I. Škvortsová. — 2016.

  2. Vlastnosti mozkového metabolismu u mozkové mrtvice: abstrakt disertační práce/ I.V. Pereverzev. — 2011.

  3. Klinicko-neurologické a MRI studie cerebelárních mrtvic/ G.R. Khuzina, E.I. Bogdanov// Kazaňský lékařský časopis. — 2008. — №2.

  4. Etiologie, patogeneze, klinická diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba akutních cévních mozkových příhod/ I.A. Izmailov // “RMZh”. — 2003. — №10.