Campylobacter spp. a Arcobacter spp. Abeceda antibiotické terapie. Vidalův referenční průvodce léčivy.

Dnes bude naším hrdinou velmi mazané zvířátko, které skutečně existuje, ale jakoby neexistovalo, s čímž souvisí zvláštnosti jeho růstu na živných půdách, a tedy mikrobiologická diagnostika. Dnes si povíme o původcích akutních střevních infekcí kampylobakteriózy – kampylobakteru a trochu se dotkneme arkobacteru.

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Dnes bude naším hrdinou velmi mazané zvířátko, které skutečně existuje, ale jakoby neexistovalo, s čímž souvisí zvláštnosti jeho růstu na živných půdách, a tedy mikrobiologická diagnostika. Dnes si povíme o původcích akutních střevních infekcí kampylobakteriózy – kampylobakteru a trochu se dotkneme arkobacteru.

Mikrobiologické aspekty

Campylobacter jsou mikrobi, kteří využívají aerobní, tedy kyslík obsahující dýchání, ale hlavním problémem je, že jejich růst vyžaduje výrazné snížení jeho množství. Normálně rostou v rozmezí 3 až 15% obsahu kyslíku, většina kmenů – od 3 do 6% a některé rostou pouze v anaerobních podmínkách. Zároveň pro svůj růst vyžadují zvýšený obsah oxidu uhličitého (který se skutečně vyskytuje v tenkém střevě). Pamatujte, že dýcháme vzduch obsahující téměř 21 % kyslíku. Hlavním problémem diagnostiky kampylobakteriózy je proto to, že ne každá mikrobiologická laboratoř dokáže vytvořit podmínky pro pěstování tohoto zvířete ve vlastních podmínkách, kde jsou potřeba anaerobní kultivační systémy a analyzátory odpovídající úrovně.

Morfologicky jsou campylobacter spirálovitě zakřivené gramnegativní pohyblivé tyčinky se špičatými hroty a polárními bičíky, které netvoří spory. Vizuálně mohou připomínat vřeteno nebo, když jsou dvě buňky spojeny dohromady, křídla racka, nebo se mohou spojit a vytvořit tvar S. Pro diagnostiku je důležité, že se tyto patogeny velmi snadno barví diagnostickými barvivy, zejména fuchsinem, což je při studiu hemokultur nesmírně důležité.

V současné době existuje 18 druhů a poddruhů kampylobakterů. Člověk může mít 12 typů kampylobakterů, z nichž 5 je schopno způsobit septikémii, zatímco zbytek je vylučován během gastritidy, gastroenteritidy, parodontitidy a proktitidy (u homosexuálů).

Uveďme hlavní klinicky významné zástupce a koho infikují:

Morfologicky jsou kampylobaktery gramnegativní polymorfní tyčinky, pohyblivé, netvoří spory a rostou při různých teplotách (od 15 do 37 °C). Autorka poctivě hledala stravitelný obrázek zmíněného zvířete, ale je nucena přiznat, že její snažení bylo neúspěšné. Na svou obranu řeknu, že kolonie kampylobaktera i arkobacteru pěstované na živných půdách jsou vizuálně prakticky totožné, což znamená, že profesionální mikrobiologové na to přijdou a dají nám, lékařům, potřebnou odpověď na otázku „co tam rostlo?“

Pokud jste si mysleli, že problémy s kultivací kampylobaktera souvisejí pouze s přítomností high-tech laboratoře, a takovou máte, musíme přidat následující mouchu – materiál pro výzkum musí být řádně shromážděn a řádně uskladněn, dokud se nedostane k mikrobiologům. V tomto článku jsme si trochu řekli, jak by měl proces obecně a ideálně vypadat. A jak dobře rozumíme, vždy existují podrobnosti a extrémně důležité detaily a nuance. Co se týče kampylobakterů, jejich přežití v jediném vzorku bude záviset jak na počtu zachycených mikrobiálních těl (a to je slepý proces, jak se říká, o štěstí), tak na vnějších podmínkách prostředí. Campylobacter špatně přežívá v kyselých podmínkách a rychle hyne při teplotách 38–42 °C. Dobře přežívají při skladování v lednici, ale nerozmnožují se při teplotách pod +25 °C. Za optimální teplotu pro reprodukci se považuje 37 °C.

V prostředí kampylobakter nejdéle přežívá ve stolici při teplotě 4 °C, proto vzorky, pokud je není možné dopravit ihned do laboratoře, skladujte v chladničce a v podmínkách vysoké vlhkosti.

Epidemiologické aspekty.

Kampylobakterióza je zoonotická infekce přenášená fekálně-orální cestou. Jejich patogeny jsou rozšířené po celém světě. Tam, kde je běžná diagnostika kampylobakteriózy, je počet případů onemocnění 6,5krát vyšší než údaj o incidenci salmonelózy, 4krát vyšší než shigelóza a 1,5krát vyšší než yersinióza, takže se rozhodně nevyplatí relaxovat a nechat se okouzlit tím, že „toto nemáme“. Máme to, protože ve struktuře nemocnosti mezi akutními střevními infekcemi dosahují případy kampylobakteriózy v závislosti na regionu až 10 % a pravděpodobně i více. Campylobacter je jako ten svišť, který existuje, ale zatím není vidět kvůli obtížím bakteriologické diagnostiky, a ne proto, že bychom byli tak špatní. Nejčastěji onemocní lidé v zemích Afriky, Latinské Ameriky a jihovýchodní Asie, rezistentní kmeny jsou odtud také nejčastěji přivezeny po dovolené.

Kdo je zdrojem nákazy?

• Především se jedná o ptáky, zejména domácí, to znamená kuřata, jejichž úroveň kontaminace vnitřních orgánů (játra, žaludek, střeva) dosahuje 90%;
• Domácí mazlíčci;
• a teprve potom nemocní lidé.

Je důležité si pamatovat, že z epidemiologického hlediska je důležité, že při teplotě 60°C kampylobakter umírá po 15 minutách, při 4°C na kontaminovaných potravinách přežívá déle než týden, ve zmrazených výrobcích – několik měsíců, v kysaných mléčných výrobcích – 2-4 dny, v syrovém mléce – až dva týdny, v odpadních vodách více než deset dní, půda a kapky až jeden měsíc. Obecně je mnoho způsobů, jak se kampylobakteriózou nakazit, zejména na dovolené, kdy jsme a priori v uvolněném stavu. Hlavní cestou přenosu infekce je proto potrava prostřednictvím masa a mléčných výrobků, dále prostřednictvím sekundárně kontaminované zeleniny a ovoce, plus voda. Kromě toho je možná cesta přenosu infekce prostřednictvím domácích prostředků – od nemocných rodičů k dětem a také od domácích zvířat, jako jsou štěňata, koťata a drůbež, která jsou nemocná latentními formami kampylobakteriózy (to se týká problematiky úklidu výkalů po domácích mazlíčcích – to je nutné udělat, ale myslete hlavou a dodržujte osobní bezpečnostní opatření).

Kromě toho může být patogen přenášen sexuálně a transplacentárně, což vede k rozvoji perinatálních infekcí doprovázených potraty a předčasnými porody s dalším rozvojem enteritidy, meningitidy a septikémie novorozenců.

K rozvoji onemocnění stačí „sníst“ asi 500 mikrobiálních buněk, to znamená, že onemocnění je velmi nakažlivé a přirozená vnímavost lidí je poměrně vysoká, o čemž svědčí četnost výskytu u dětí. Nárůst incidence u nás je typický pro období léto-podzim.

Epidemiologicky nejnebezpečnějším masem je kuřecí a ostatní drůbež, následuje voda, a to syrová voda při výjezdu do přírody, dále mléko z hlediska důležitosti a dále všechny ostatní potravinářské výrobky.

Kampylobakterióza je nejčastější příčinou cestovatelských průjmů a špatná zpráva je, že patogen je pak odolný vůči fluorochinolonům a v zimě (kdy nás to v teplých krajích začíná táhnout k moři) je i sezónní závislost.

S přirozenou odolností vůči antibiotikům to není tak příjemné, protože Campylobacter je zpočátku odolný vůči:

• penicilin u 92 % kmenů
• fusidin – 75 %
• bacitracin – 99%
• byly v naší zemi objeveny C.jejuni, odolný vůči kyselině nalidixové.

Klinické aspekty

Klinický obraz této skupiny onemocnění je dán lokalizací původců infekce a je velmi různorodý. Budeme hovořit o střevní kampylobakterióze, protože nejčastěji je lidský gastrointestinální trakt postižen rozvojem odpovídajícího klinického obrazu enterokolitidy a gastroenteritidy.

Inkubační doba po infekci trvá dva až pět dní, někdy až deset. Nástup je obvykle akutní s bolestí hlavy, svalů, artralgie, zimnice, průjem, který trvá několik dní.

Mezi typické příznaky patří bolesti břicha týden nebo týden a půl poté, co se stolice vrátí do normálu. Bolest je křečovitá, difúzní a lokalizovaná v podbřišku nebo kolem pupku. Silný průjem až desetkrát denně, vodnatého charakteru s příměsí hlenu a čerstvé krve, může trvat dva až deset dní. Někdy dochází ke zvracení. Horečka obvykle dosahuje 38°C.

Hlavními původci kampylobakteriózy u nás jsou C. jejuni и C. coli a nemoc se může projevovat v několika formách klinické formy:

1. Nejběžnější je gastrointestinální (10–15 %) s rozvojem průjmu a při absenci adekvátní léčby dochází k relapsům u 10 % pacientů.
2. Systémová forma charakterizované vývojem:

• meningitida
• septikémie
• poškození kardiovaskulárního systému – rozvoj myo- a endokarditidy, stejně jako tromboflebitida
• léze nervového systému – paréza, paralýza, polyneuritida
• léze ledvin a močových cest
• léze jater a žlučníku
• onemocnění pohybového aparátu – artritida, synovitida, burzitida

1. novorozenecká forma, jak již bylo popsáno dříve, se projevuje předčasnými porody, septickými potraty a rozvojem septikémie, meningitidy a endokarditidy u novorozenců.

Důležité je také pamatovat na možnost rozvoje autoimunitních komplikací v podobě Guillain-Barrého syndromu, Reiterova syndromu, ale i neurologických a nervosvalových komplikací.

Terapeutické aspekty

Co a jak léčit v případě kampylobakteriózy, bude určeno klinickou formou onemocnění a závažností jeho průběhu. Léčba bude vždy zahrnovat jak antibakteriální, tak symptomatickou terapii komplikací.

Erythromycin se nejčastěji používá kvůli svému dobrému farmakodynamickému profilu:

Použití erytromycinu u kampylobakteriózy, schéma 1

Použití erytromycinu u kampylobakteriózy, schéma 2

A také ciprofloxacin (pokud se nejedná o cestovatelský průjem, kde jsou věci složitější):

Použití ciprofloxacinu u kampylobakteriózy, schéma 1

Použití ciprofloxacinu u kampylobakteriózy, schéma 2

Také při parenterální terapii a samozřejmě až po stanovení citlivosti je možné použít:

• ampicilin
• aminoglykosidy (přísně intramuskulární, proč je to důležité, o tom jsme mluvili zde)
• chloramfenikol

Specifická prevence kampylobakteriózy neexistuje a ani se nepředpokládá, a proto primární prevence závisí téměř výhradně na kolezích veterináře, protože hlavním přenašečem infekce na člověka jsou hospodářská zvířata. Vše komplikuje fakt, že ta samá zvířata nemají pokročilé formy kampylobakteriózy a je poměrně obtížné u nich nemoc odhalit. Zbývá tedy fakticky jen cílené vyšetření pravděpodobných přenašečů u určitých skupin v nařízených ústavech a jejich izolace, neboť představují epidemiologické nebezpečí.

Všechna další opatření směřují k hygienickému dozoru nad technologiemi skladování a kulinářskému zpracování potravinářských výrobků, odpovídající úrovni veterinární odbornosti na jatkách, masokombinátech a závodech na zpracování mléka a přísnému přístupu ke zpracovatelskému procesu, například kompletní vykuchání ptačích těl atd.