Akutní lymfoblastická leukémie – příčiny, příznaky a symptomy, diagnostika a léčba

LeukózaNebo leukémie — onemocnění hematopoetického systému, někdy běžně označované jako „rakovina krve“. U leukémie kostní dřeň produkuje nadměrné množství abnormálních, nezralých krvinek, obvykle prekurzorů bílých krvinek. Tyto blastové buňky, množící se a hromadící se v kostní dřeni, narušují tvorbu a fungování normálních krvinek, což způsobuje hlavní příznaky onemocnění. Kromě toho se tyto nádorové buňky mohou hromadit v lymfatických uzlinách, játrech, slezině, centrálním nervovém systému a dalších orgánech, což také způsobuje výskyt specifických symptomů.

Jak je známo, různé krvinky se vyvíjejí odlišně a mají různé prekurzory, to znamená, že patří do různých linií krvetvorby (viz schéma v článku „Hematopoéza“). Linie krvetvorby, která dává vznik lymfocytům, se nazývá lymfoidní; zbytek leukocytů patří myeloidní linky. V souladu s tím se rozlišuje mezi leukémiemi z prekurzorových buněk lymfocytů (takové leukémie se nazývají lymfoblastické, lymfocytární nebo jednoduše lymfocytární leukémie) a z prekurzorů jiných leukocytů (myeloblastické, myeloidní, myeloleukémie).

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je nejčastějším typem leukémie u dětí, ale onemocnění se vyskytuje i u dospělých. Termín “akutní” znamená, že onemocnění postupuje rychle, na rozdíl od chronické leukémie. Termín “lymfoblastický” znamená, že nezralé buňky, které tvoří základ onemocnění, jsou lymfoblasty, to znamená prekurzory lymfocytů.

Incidence a rizikové faktory

ALL tvoří 75-80 % všech nádorových onemocnění krvetvorného systému u dětí a přibližně 25 % všech dětských onkologických onemocnění obecně (cca 4 případy na 100 tisíc dětí ročně). ALL je nejčastějším onkologickým onemocněním u dětí. Nejčastěji se ALL vyskytuje před 14. rokem věku; Vrchol výskytu dětských nemocí nastává ve věku od 2 do 5 let. Toto onemocnění se vyskytuje o něco častěji u chlapců než u dívek.

Riziko rozvoje ALL je mírně zvýšené u lidí, kteří byli dříve léčeni pro jiné onemocnění (obvykle rakovinu) pomocí ozařování nebo některých typů cytotoxické chemoterapie. Riziko ALL je také zvýšené u dětí s určitými genetickými poruchami, jako je Downův syndrom, neurofibromatóza typu I nebo řada primárních imunodeficiencí.

Riziko vzniku onemocnění u dítěte je vyšší než průměrné, pokud jeho dvojče nebo sestra již byli diagnostikováni s leukémií. Jiné případy, kdy se u více než jednoho dítěte ve stejné rodině vyvine ALL, se vyskytují, ale jsou extrémně vzácné.

Ve většině případů ALL však nelze nalézt žádný známý rizikový faktor a příčiny onemocnění zůstávají neznámé.

Příznaky a příznaky

ALL je charakterizována mnoha různými příznaky a může se u různých pacientů projevovat zcela odlišným způsobem. Většina pozorovaných symptomů je však způsobena závažnými poruchami krvetvorby: nadbytek abnormálních blastových buněk u ALL je kombinován s nedostatečným počtem normálních funkčních krvinek.

Obvykle je pozorována slabost, bledost, ztráta chuti k jídlu, hubnutí a zrychlený srdeční tep (tachykardie) – projevy anémie a nádorové intoxikace. Nedostatek krevních destiček se projevuje drobnými krváceními na kůži a sliznicích, krvácením z dásní, krvácením z nosu a střev, modřinami a pohmožděninami. V důsledku akumulace blastových buněk se lymfatické uzliny často zvětšují, zejména krční, axilární a inguinální. Často se také zvětšují játra a slezina, což prý způsobuje hepatosplenomegalie.

Často je pozorována bolest v kostech a kloubech a někdy dochází k patologickým (to znamená onemocněním způsobeným) zlomeninám kostí. Kvůli nedostatečnému počtu normálních zralých bílých krvinek jsou možné časté infekce. Zvýšení teploty lze pozorovat jak v souvislosti s infekcí, která vznikla na pozadí leukémie, tak v důsledku intoxikace nádorem. Někdy je jedním z projevů akutní leukémie dlouhotrvající bolest v krku, která špatně reaguje na antibiotickou terapii.

V některých případech ALL způsobuje změny v jiných orgánech: očích, ledvinách, varlatech u chlapců a vaječnících u dívek, přičemž genitální léze jsou častější u chlapců. Může dojít k poškození centrálního nervového systému – neuroleukémie.

Vzhledem k tomu, že všechny pozorované příznaky mohou souviset s jinými onemocněními a nejsou specifické pro ALL, je před zahájením léčby nezbytná laboratorní diagnostika, která se urgentně provádí v nemocničním prostředí.

diagnostika

U ALL dochází ke změnám v normálním klinickém krevním testu: zpravidla jsou sníženy hladiny červených krvinek a krevních destiček a objevují se blastocyty. Velmi vysoká leukocytóza (hyperleukocytóza) je možná, ale na rozdíl od všeobecného přesvědčení není vždy pozorována. Obecně lze spolehlivou diagnózu stanovit pouze vyšetřením vzorku kostní dřeně; K tomuto účelu je nutná punkce kostní dřeně.

Při morfologickém vyšetření je diagnóza akutní lymfoblastické leukémie stanovena při detekci více než 25 % blastových buněk v kostní dřeni (jinak se může jednat o lymfoblastický lymfom). Vždy se však provádějí podrobnější studie: cytochemické (barvení buněk, které nám umožňuje přesněji určit jejich povahu), cytogenetické (studium struktury chromozomů v leukemických buňkách), imunofenotypizace (studium molekul proteinových markerů umístěných na povrchu buňky). Faktem je, že při diagnostice je velmi důležité nejen spolehlivě odlišit ALL od akutní myeloidní leukémie, ale také určit specifickou variantu ALL, protože výrazně ovlivňuje terapii a prognózu onemocnění.

ALL tedy může být B-buňka (asi 80 % případů) a T-buňka, v závislosti na tom, zda leukemické buňky patří do linie B- nebo T-lymfocytů. V závislosti na „stupni zralosti“ blastických buněk se rozlišuje několik variant mezi B- a T-buněčnými leukemiemi; Jejich identifikace imunofenotypizací je důležitá pro stanovení léčebné strategie. Cytogenetické vlastnosti nádorových buněk jsou zásadní pro jmenování terapie (viz níže).

Při diagnostice ALL je také nutné vyšetřit stav centrálního nervového systému. Rozbor mozkomíšního moku (CSF) nám umožňuje zjistit, zda má pacient poškození centrálního nervového systému – neuroleukémii. Vzorek mozkomíšního moku pro analýzu se získá punkcí míšního kanálu.

K vyšetření postižených lymfatických uzlin a vnitřních orgánů jsou možné i další diagnostické postupy – počítačová tomografie (CT), ultrazvuk (UZ) a podobně.

Diagnostické studie nám umožňují určit ten či onen problém pro každého konkrétního pacienta. riziková skupina, na kterých závisí prognóza onemocnění a plánovaná léčba. Hovoří se tedy o standardním, středním, vysokém riziku atd. Zařazení do té či oné skupiny v rámci konkrétního léčebného protokolu závisí na mnoha faktorech. Uveďme některé z nich.

• Věk pacienta: za méně příznivý je považován věk do 1 roku nebo nad 10 let.
• Počet bílých krvinek: Riziko se zvyšuje, pokud je leukocytóza při diagnóze velmi vysoká.
• Rozšíření ALL do jiných orgánů než do kostní dřeně (např. neuroleukémie) určuje vyšší riziko.
• Při časném nebo opakovaném relapsu se riziko zvyšuje.

Kromě toho volba léčebné strategie závisí na typu leukémie (B- nebo T-buněčná ALL) a také na cytogenetických abnormalitách v leukemických buňkách spojených s počtem chromozomů a translokací. Některé z nich spolehlivě ovlivňují průběh onemocnění a průběh terapie, jiné se teprve studují. Filadelfský chromozom – translokace t(9;22) – tedy vyžaduje zařazení dalších cílených léků do terapie. Translokace t(4;11) často vyžaduje transplantaci kostní dřeně. Přitom např. translokace t(12;21) bývá spojena s relativně dobrou prognózou.

Léčba

Jak již bylo zmíněno v předchozí části, moderní léčba ALL je založena na rozdělení pacientů do rizikových skupin podle toho, s jakou pravděpodobností stejnou terapií dosáhnou a udrží remisi. V souladu s tím pacienti ve skupinách s vyšším rizikem (tj. pacienti s horší počáteční prognózou) dostávají intenzivnější terapii, zatímco skupiny s nižším rizikem mohou být léčeny méně intenzivní terapií, čímž se zabrání zbytečné toxicitě a závažným komplikacím.

Léčba ALL se obvykle skládá ze tří fází:

1. Vyvolání remise (tj. terapie zaměřená na dosažení remise) se provádí během prvních několika týdnů léčby. Remise zde znamená obsah méně než 5 % blastových buněk v kostní dřeni a jejich nepřítomnost v normální (periferní) krvi v kombinaci se známkami obnovení normální krvetvorby.
   Během indukce se provádí intenzivní vícesložková chemoterapie s cytostatickými léky, které způsobují destrukci leukemických buněk. V této fázi lze v závislosti na protokolu použít léky, jako jsou glukokortikosteroidní hormony, asparagináza a pegaspargáza, vinkristin, daunorubicin a další léky. Indukcí se dosáhne remise u více než 95 % dětí a 75–90 % dospělých s ALL. Zásadní je vyhodnocení odpovědi na indukční terapii pomocí laboratorních testů: v případě špatné odpovědi (nebylo dosaženo požadovaných výsledků do kontrolního termínu) je pacient přeřazen do skupiny s vyšším rizikem.
2. Konsolidace (posílení) remise zaměřené na zničení reziduálních abnormálních blastových buněk, aby se zabránilo relapsu onemocnění. Celková doba trvání této fáze se měří v měsících a silně závisí na konkrétním léčebném protokolu. Během konsolidační fáze terapie lze použít metotrexát, asparaginázu, 6-merkaptopurin, vinkristin, glukokortikosteroidy, daunorubicin a řadu dalších léků, opět v závislosti na konkrétním protokolu.
   Ve stádiu indukce a konsolidace se chemoterapeutika podávají převážně intravenózně, v nemocnici nebo v denním stacionáři.
3. Udržovací terapie se provádí k udržení remise, to znamená k dalšímu snížení rizika relapsu po indukční a konsolidační fázi. Délka udržovací terapie je jeden a půl až dva roky. V této fázi jsou hlavními léky 6-merkaptopurin a methotrexát.
   Udržovací terapie je nejméně intenzivní fáze léčby. Dítě žije doma, nejsou vyžadovány denní návštěvy v nemocnici.

Existuje také koncept reindukce: jedná se o cykly intenzivní polychemoterapie, které se periodicky opakují po dosažení remise. Reindukce umožňuje další snížení počtu leukemických buněk a tím zvyšuje „spolehlivost“ remise.

Pokud je v uvedených stádiích nutná léčba nebo prevence neuroleukémie, podávají se chemoterapeutika intratekální, tedy do páteřního kanálu přes lumbální punkce. Někdy jsou léky injikovány do komor (speciálních dutin) mozku přes speciální nádrž Ommaya, která je umístěna pod pokožkou hlavy. K intratekální aplikaci u ALL se používají methotrexát, cytarabin a glukokortikosteroidní hormony. Někteří pacienti podstupují i ​​ozařování hlavy. lebeční ozáření.

Bohužel i přes všechna výše uvedená opatření někdy dojde k relapsu ALL – kostní dřeně, extramedulární (tedy mimo kostní dřeň – např. s poškozením centrální nervové soustavy nebo varlat) nebo kombinované. V tomto případě se provádí antirelapsová terapie. Volba léčebné metody pro relaps závisí na načasování jeho výskytu (časné nebo pozdní) a na tom, zda je relaps kostní dřeň nebo extramedulární. V případě časného relapsu se výrazně snižuje šance na úspěch samotné medikamentózní terapie a téměř vždy se plánuje transplantace.

Při léčbě ALL lze použít transplantaci kostní dřeně od příbuzného nebo nepříbuzného dárce. Pokud léčebný plán zahrnuje transplantaci, provádí se po dosažení remise. Transplantace je obecně indikována pouze ve vysoce rizikových podmínkách (např. po časném relapsu nebo špatné odpovědi na indukční terapii), protože jde o velmi obtížnou léčbu a dobré výsledky se standardní terapií ALL jsou v průměru pravděpodobné, zejména u dětí.

Chemoterapie pro ALL je vysoce účinná, ale často je obtížně tolerovatelná a může být spojena se závažnými vedlejšími účinky. Během léčebného procesu je tedy potlačena krvetvorba a někdy jsou nutné transfuze krevních složek dárců – krevních destiček, aby se zabránilo krvácení, když jsou vlastní krevní destičky pacienta velmi nízké, a červených krvinek pro boj s anémií. Transfuze dárcovských granulocytů se používají pouze ve vzácných případech závažných infekčních komplikací.

Mezi „běžné“ vedlejší účinky chemoterapie patří také nevolnost, zvracení a vypadávání vlasů. Závažný problém je spojen s možností alergických reakcí na chemoterapeutika, včetně anafylaktického šoku – život ohrožujícího stavu charakterizovaného otoky, dýchacími potížemi, silným svěděním atd. Alergie na asparaginázu je poměrně častá a může být nutné použít analogy tohoto léku (Oncaspar, Ervinase).

Vzhledem k tomu, že jak samotná leukémie, tak chemoterapie používaná při její léčbě prudce snižují odolnost organismu vůči různým infekcím, potřebují pacienti během léčby účinná antibakteriální a antimykotická léčiva k prevenci a léčbě infekčních komplikací. Nebezpečné jsou běžné i oportunní infekce.

Intenzivní léčba ALL klade vážná omezení na životní styl pacienta. Musí se dodržovat určitá dieta a přísné hygienické požadavky. Aby se předešlo infekcím, je omezen kontakt s vnějším světem. Při velmi nízké hladině krevních destiček byste se měli nejen vyhnout zranění, ale neměli byste si například ani čistit zuby kartáčkem, abyste nevyvolali krvácení z dásní. Jakmile je dosaženo remise, závažnost těchto omezení se postupně snižuje. Lékaři a sestry informují každého pacienta o tom, co může a co nemůže v aktuální fázi léčby dělat.

V posledních letech se objevilo několik nových možností léčby i těch nejsložitějších případů ALL. Za zmínku stojí zejména imunoterapeutické léky Blincyto (blinatumomab) a Bisponsa (inotuzumab ozogamicin), stejně jako terapie CAR T-buněk, používané u B-buněčné ALL. Na T-buněčnou ALL existují i ​​speciální léky, např. Atrians (nelarabin). Někdy se také používá Evoltra (klofarabin). Někteří pacienti mají prospěch z přidání přípravku Velcade nebo Bartizar (bortezomib) k jejich léčbě. Existují další možnosti.

Předpověď

Bez léčby vede ALL ke smrti pacienta během několika měsíců. Použití moderních léčebných protokolů však dává u ALL velmi dobré výsledky: 85–90 % nemocných dětí lze vyléčit. U dospělých, zejména starších, jsou výsledky horší, ale přesto se asi 40 % dospělých pacientů podaří dosáhnout dlouhodobé remise – tedy absence relapsů onemocnění po mnoho let.

Obrázek od Freepik

Leukémie je onemocnění krvetvorného systému. Tato patologie se jinak nazývá leukémie, leukémie, rakovina krve.

Leukémie je typ hemoblastózy, zhoubného nádorového onemocnění, které postihuje hematopoetickou a lymfatickou tkáň.

Statistiky ukazují stálý nárůst výskytu leukémie v posledních desetiletích. Tento trend je celosvětový. V mnoha zemích světa se hemoblastóza řadí na 5.–6. místo v žebříčku nádorových onemocnění.

Studie ukázaly, že dospělí a děti jsou náchylní k leukémii. Leukémie je diagnostikována častěji u mužů než u žen. Většina pacientů jsou obyvatelé velkých měst. Onemocnění se vyskytuje v raném dětství. Typicky jsou předškolní děti a mladí dospělí diagnostikováni s akutní lymfoblastickou leukémií. Chronická myeloidní leukémie je častěji diagnostikována u pacientů středního a zralého věku.

Příčiny leukémie

Ve světě stále probíhají výzkumy, jejichž výsledky by mohly osvětlit mechanismy vzniku rakoviny krve. V současné době odborníci tvrdí několik faktorů, které mohou vyvolat vývoj onemocnění. Tento:

• záření, nadměrné sluneční záření;
• vystavení chemickým sloučeninám, které mají mutagenní účinek;
• chromozomální vady;
• metabolické poruchy.

Ohroženi jsou lidé, kteří žijí v oblasti radioaktivní kontaminace nebo podstupují radiační terapii. Maligní přeměnu krvinek může způsobit benzen a léky s cytostatickým účinkem. Zvýšená pravděpodobnost leukémie je pozorována u pacientů s Downovým syndromem a Louis-Barovým syndromem. Některé typy hemoblastóz jsou způsobeny expozicí retrovirům a nesprávnou absorpcí tryptofanu.

Jak se leukémie projevuje?

U leukémie je narušena tvorba krvinek. Normální leukocytární buňky jsou nahrazeny patologicky změněnými, které nemohou plnit své funkce. Nemocné buňky žijí déle ve srovnání se zdravými, ale zároveň nedozrávají úplně a nekontrolovatelně se dělí, čímž se zvyšuje jejich populace. Při leukémii dochází k náhradě normálních bílých krvinek, dochází k poklesu počtu krevních destiček a červených krvinek. Z tohoto důvodu je narušena funkce hematopoetického systému.

Leukémie postihuje kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezinu, játra a způsobuje negativní změny v nervovém systému. U pacientů s hematologickými malignitami se v důsledku nedostatku zdravých bílých krvinek rozvine anémie, sklon ke krvácení a snížená imunita. Pro takové lidi představují zvýšené nebezpečí jakákoli infekční onemocnění. Vzhledem k nízké odolnosti organismu může onemocnění vést k závažným komplikacím, včetně smrti.

Nádorové buňky z kostní dřeně se začnou šířit po celém těle a způsobují poruchy ve fungování orgánů a tkání. Jako první jsou postiženy lymfatické uzliny, které se zvětšují. Když rakovinné buňky vstoupí do jater a sleziny, způsobí hyperplazii – zvětšení velikosti. Když leukemické buňky proniknou do meningů, jsou pozorovány různé poruchy fungování centrálního nervového systému. Pacient si stěžuje na bolest hlavy, může dojít ke zvracení, ochrnutí zraku a obličeje. Zralí lidé často pociťují dušnost a poruchy činnosti srdce.

Příznaky

V počátečních fázích se leukémie projevuje příznaky obecné intoxikace:

• zvýšení teploty, která zůstává na 38-39 ° C po dlouhou dobu;
• slabost a únava;
• bledost;
• malé modřiny na kůži;
• opuch;
• zvětšené lymfatické uzliny, zejména cervikální, axilární a inguinální;
• zvětšená játra a slezina;
• bolest břicha, nedostatek chuti k jídlu.

Jedním ze specifických příznaků onemocnění jsou podkožní krvácení. Vznikají v důsledku nedostatku krevních destiček, které jsou zodpovědné za srážení krve. Modřiny a modřiny jsou vidět nejen na kůži, ale také na sliznicích, které erodují a krvácejí. Leukémie poškozuje sliznici úst. U pacienta se rozvine zánět dásní, stomatitida a ulcerózní změny na mandlích. Subkutánní krvácení může být velmi malé, přesné. Tento jev se nazývá petechie.

V důsledku zvýšení objemu kostní dřeně se rozvíjí ossalgie a artralgie – bolesti kostí a kloubů. Bolest postihuje celé tělo nebo určité oblasti. V některých případech se stává tak silnou, že je pacient nucen omezit pohyblivost.

Takové příznaky jsou charakteristické pro četná onemocnění, takže pacient nemůže vždy spojovat svůj stav s tak závažnou patologií, jako je leukémie. Mnoho lidí odkládá návštěvu lékaře a tím oddaluje zahájení léčby.

Formy a odrůdy akutní leukémie

Leukémie se vyskytuje v akutní a chronické formě. Podle statistik tvoří až 60 % diagnostikovaných případů akutní leukémie. Nejčastěji se vyskytuje u dětí a mladých dospělých. Toto onemocnění se vyznačuje rychlým nástupem příznaků a progresí. Kostní dřeň přestává produkovat normální buňky, což způsobuje výrazné změny krevního obrazu.

V závislosti na typu postižených buněk může být onemocnění tří typů:

• lymfoblastické;
• myeloblastický;
• nediferencované.

Při lymfoblastické leukémii je poškozena lymfoidní linie krvetvorby. Nádor se skládá z lymfoblastů, které jsou prekurzory lymfocytů. Až 85 % těchto onemocnění je diagnostikováno u dětí ve věku 2-5 let.

U myeloblastické formy jsou postiženy myeloblasty a další blastové buňky. U nediferencované formy akutní leukémie tvoří nádor progenitorové buňky bez známek diferenciace.

Každá forma má několik podtypů, které se liší symptomy, změnami na buněčné a molekulární úrovni a citlivostí na terapii. Podle toho, jaký typ leukémie je u pacienta diagnostikován, je zvolen vhodný léčebný protokol.

Chronická leukémie

Tato forma onemocnění je nejčastěji diagnostikována u dospělých, nejčastěji poté, co mnozí z nich byli vystaveni ionizujícímu záření. Chronická leukémie se vyvíjí během několika let. Nádor se skládá ze zralých buněk, které v důsledku změn nejsou schopny plnit své funkce a dále se nekontrolovatelně dělí. Stejně jako u akutní leukémie se rozlišují lymfocytární a myelocytární formy onemocnění.

Typ chronické leukémie je erythremie. Onemocnění postihuje červené krvinky a je doprovázeno neutrofilní leukocytózou a trombocytózou.

Chronická leukémie je charakterizována pomalou nebo střední progresí. Nemoc se může vyvinout během 4-6 nebo 8-12 let. Ke zhoršení stavu dochází, když abnormálně změněné buňky opouštějí kostní dřeň a metastázují v různých orgánech.

Na pozadí chronické leukémie pacient zažívá těžké vyčerpání, zánět lymfatických uzlin a pustulózní kožní léze. Zvláštní nebezpečí představuje vnitřní krvácení a krvácení do životně důležitých orgánů. Právě tyto komplikace spolu s purulentně-septickými lézemi vedou nejčastěji ke smrti.

Diagnostika a léčba

Pokud se objeví známky leukémie, měli byste se poradit s lékařem nebo pediatrem. Lékař předepíše obecné a biochemické krevní testy k určení možných změn. Při podezření na leukémii je pacient hospitalizován na onkologicko-hematologickém oddělení k došetření.

V první řadě se jedná o rozbor kostní dřeně, který diagnózu potvrdí nebo vyvrátí. Pokud se potvrdí, tyto punkce kostní dřeně umožňují určit typ onemocnění.

K posouzení rozsahu poškození jiných orgánů pacient podstoupí lumbální punkci k vyšetření mozkomíšního moku, ultrazvuk vnitřních orgánů, MRI a rentgen. Údaje z průzkumu jsou potřebné k posouzení rozsahu onemocnění a sestavení léčebného plánu.

Komplexní léčba leukémie zahrnuje následující postupy:

• Chemoterapie. To je hlavní způsob boje proti leukemickým buňkám. V závislosti na formě onemocnění se zvolí léčebný protokol. Jedná se o standardizovaný program, který zahrnuje použití léků a kombinací léků k usmrcení postižených buněk a zablokování jejich růstu. Chemoterapie se provádí v kurzech, které se liší délkou a intenzitou. Léčba může být prováděna ve zdravotnickém zařízení nebo ambulantně.
• Radiační terapie. V některých případech, pokud onemocnění zasáhlo míchu a mozek, může být pacientovi poskytnuto ozařování.
• Transplantace kostní dřeně. Kombinace vysokodávkované chemoterapie s transplantací kostní dřeně je součástí mnoha léčebných protokolů. Cílem operace je obnovení hematopoetické funkce kostní dřeně po destrukci leukemických buněk.

Leukémie je onemocnění, které se může projevovat recidivami. Jejich pravděpodobnost závisí na typu leukémie, její progresi, včasnosti diagnózy a náchylnosti k léčbě. V posledních letech se specialistům daří situaci v této oblasti výrazně zlepšit díky používání moderní techniky a léků. Zpravidla dochází k relapsům během prvních dvou až tří let po diagnóze. V tomto případě se zvyšuje pravděpodobnost nepříznivé prognózy.

Pokud pacient žil pět let bez relapsu, můžeme mluvit o stabilní remisi.

1 lidí to považovalo za užitečné