Mukormykóza (černá plíseň) – typy, příznaky, diagnostika, léčba

Černá plíseň (mukormykóza) je lidské onemocnění, které se vyvíjí při infekci houbami z rodiny Mukorovů. Vyvíjí se hlavně u lidí s oslabeným imunitním systémem. Má několik klinických forem a může se objevit při poškození plic, kůže a sliznice gastrointestinálního traktu. Léčba zahrnuje použití antimykotik a v některých případech chirurgické odstranění lézí. Na konci května 2021 Indie oznámila začátek epidemie černé plísně. Stojí za zmínku, že v této zemi byl již výskyt vyšší než v jiných zemích. Pro srovnání, míra výskytu v Indii byla 140 případů a v Rusku – 1,6 případů na milion obyvatel. V dobách před Covidem to souviselo s vysokou prevalencí diabetu a nedostatkem adekvátní léčby. Během pandemie Covid-19 se však tato čísla ještě zvýšila. Pojďme zjistit, proč a jak koronavirová pneumonie souvisí s černou plísní.

Typy mukormykózy

• Rhinocerebrální. Tvoří asi polovinu případů všech forem patologie. Projevuje se jako sinusitida, poškození tkání tvrdého patra, očnice a mozku.
• Plicní. Je charakterizována poškozením plic s rozvojem nespecifických příznaků – nekróza plicní tkáně, trombóza.
• Kůže. Vyvíjí se na pozadí traumatického poškození kůže, které se projevuje abscesy a nekrózou.
• Šířeno. Typické je postižení více orgánů. Infekce se šíří krevním řečištěm.
• Gastrointestinální forma. Vyvíjí se jako typ nekrotizující enterokolitidy, je možné poškození jater.

zavolej teď
Enrol terapeutovi
Vyberte čas

Příčiny

Houby z čeledi Mukorovů jsou všudypřítomné, takže možnosti nakažení lidí jsou mnohostranné. Nejčastěji se vyskytuje při vdechování vzduchu a při kontaktu s kůží. Ne každý však onemocní. Hlavním důvodem rozvoje této infekce je oslabená imunita. Nejčastěji se takové stavy vyvíjejí v následujících situacích:

• Dekompenzovaný diabetes mellitus.
• HIV ve stádiu AIDS.
• Nutnost užívat imunosupresiva po transplantaci orgánů.
• Leukémie a lymfom.
• Léčba maligních onemocnění.
• Dlouhodobá léčba glukokortikosteroidy.
• Rozsáhlá zranění a popáleniny.
• Vyčerpání.
• Nedonošenost plodu.

Jak vidíme, jedním z důvodů rozvoje černé plísně je dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů. Byly aktivně používány během prvních vln epidemií koronaviru k léčbě cytokinové bouře – agresivní imunitní reakce, která napadá nejen infekčního agens, ale také tkáně vlastního těla.

Tyto léky nejen snižují imunitní odpověď, ale také mění metabolismus glukózy. Covid sám o sobě navíc vede k hyperglykémii, která se může rozvinout v diabetes mellitus, který je také jedním z rizikových faktorů mukormykózy. Proto nárůst výskytu.

Jak vypadá nemoc černé plísně?

Nechte si poradit od odborníka:

Příznaky mukormykózy závisí na klinické formě onemocnění. U rhinocerebrálního typu je zaznamenáno následující:

• nazální kongesce;
• zvýšení teploty;
• otok obličeje, často jednostranný;
• tmavý nebo krvavý výtok z nosu;
• nekróza tkáně tvrdého a měkkého patra;
• krvácení z nosu.

Když je do procesu zapojen mozek, rozvíjejí se poruchy vědomí, křeče a bolesti hlavy. U plicní varianty mají pacienti obavy z dušnosti, kašle, krvácení ze sputa, horečky a bolesti na hrudi. Při šíření nekrózy plicní tkáně se do procesu mohou zapojit velké krevní cévy, což může vést k rozvoji silného krvácení.

Gastrointestinální forma je charakterizována bolestí břicha, střevním krvácením, nevolností a zvracením. Kožní forma se projevuje otoky, abscesy, vředy a nekrózami s tvorbou černých strupů. Proces zahrnuje podkožní tkáň, svaly, fascie a dokonce i kosti.

diagnostika

Černá plíseň je poměrně vzácné onemocnění s nespecifickými příznaky, proto není možné stanovit diagnózu na základě jediného vyšetření. Diagnózu může vyvolat především anamnéza, např. přítomnost onemocnění vedoucích ke snížení imunorezistence, užívání imunosupresiv atp.

Musí být identifikován patogen. Za tímto účelem se naočkuje biologický materiál z patologického ohniska. V některých případech není možné mikroorganismus identifikovat napoprvé kvůli nízké citlivosti metody (chyby při sběru a přepravě materiálu, nesprávné skladování), takže studie musí být provedena mnohokrát. Přesnější a informativní metodou detekce jsou molekulární diagnostické metody, například PCR. K objasnění postižené oblasti a vyhledání všech lézí se používají lékařské zobrazovací metody. Může se jednat o běžný rentgen hrudníku, CT a MRI.

Léčba onemocnění černé plísně

K léčbě černé plísně se používají dvě hlavní metody:

• Včasné chirurgické odstranění patologických ložisek.
• Systémová antimykotická léčba.

Nemoc postupuje rychle, takže léčba by měla být prováděna v nemocnici nebo ještě lépe na jednotce intenzivní péče nebo intenzivní péče. Nezbytná je i léčba či kompenzace základního onemocnění. Například u pacientů s diabetes mellitus je nutná úprava glykémie a zmírnění ketoacidózy. U pacientů užívajících cytostatika nebo glukokortikosteroidy jsou tyto léky dočasně vysazeny, a pokud to není možné, je dávkování sníženo.

Důležité! Černá plíseň je vysoce odolná vůči antimikrobiálním látkám, takže terapie se může změnit, a to i několikrát. Medikamentózní léčba trvá od 4 do 6 týdnů. Chirurgická intervence se provádí pouze na pozadí antifungální terapie. V rámci operace jsou odstraněny všechny nekrotické léze. V některých případech mohou být nutné opakované chirurgické zákroky.

Podle vědeckých publikací z posledních let je na pozadí vleklé pandemie COVID-19 tendence k nárůstu plísňových komplikací jak v akutním období, tak po uzdravení z koronavirové pneumonie. Zvláště pokud byla nemoc těžká a pacient byl dlouhodobě léčen v nemocnici.

Podle některých zpráv je u přibližně 20 % pacientů s COVID-19 na JIP, když se rozvinou septické komplikace, příčinou zhoršení přidání plísňové mikroflóry. Diagnostiku v takových případech komplikuje nespecificita klinických projevů a složitost laboratorních identifikačních metod.

Vypuknutí „černé houby“ v Indii přitáhlo největší pozornost vědců na celém světě k problému invazivních (hlubokých) mykóz. V rozhovoru pro Medvestnik o tom hovořil přední vědecký pracovník Republikánského vědeckého a praktického centra pro dětskou onkologii, hematologii a imunologii, kandidát lékařských věd. vědy, docent Michail Černovecký.

Michaile Anatoljeviči, proč se problém invazivních mykóz během pandemie COVID-19 zhoršil?

Ve skutečnosti je tento problém vždy extrémně relevantní pro určité kategorie pacientů, jejichž stav je spojen s imunosupresí. Zejména se jedná o pacienty s onkologickým, hematologickým onemocněním, po transplantaci krvetvorných buněk (HSC) nebo orgánových transplantacích, trpící diabetes mellitus 1. a 2. typu, po rozsáhlých chirurgických výkonech, dlouhodobě na JIP s centrálním žilním katétrem, na Ventilaci

V takových případech vždy hrozí bakteriální a plísňové komplikace. Obvykle se nejprve rozvine bakteriální infekce, která se léčí antibiotiky, poté se připojí houbová mikroflóra. To vše je typické i pro pacienty s COVID-19, jehož těžké formy jsou spojeny s narušením lokálních i systémových imunitních obranných mechanismů. Situaci zhoršuje nedostatečná preskripce antibiotik a systémových glukokortikosteroidů (GCS).

Jaké typy houbové mikroflóry způsobují invazivní mykózy?

Na prvním místě jsou kvasinkové plísně, především rodu Candida, a to zdaleka není nejobtížnější varianta z hlediska diagnostiky a léčby, jde především o včasnou identifikaci a rychlé naordinování adekvátní antimykotické terapie. Poněkud méně časté jsou hluboké léze způsobené plísňovými houbami, obvykle rodu Aspergillus. Během pandemie COVID-19 se však objevuje stále více publikací o zvyšujícím se podílu plísní ve struktuře systémových mykóz.

Predisponujícím faktorem je zjevně poškození plicního epitelu virem SARS-CoV-2, který usnadňuje pronikání plísňové mikroflóry do plic, neboť k infekci houbami rodu Aspergillus dochází především inhalací vdechováním spor.

Dalším trendem během pandemie je, že mezi plísňovými houbami narůstá etiologická role tzv. mucor houby, především zástupců rodů Mucor, Rhizomucor, Rhizopus. Systémové léze, které způsobují, se nazývají „mukoromykóza“.

Mukormykóza. Jedná se o velmi agresivní, rychle se rozvíjející infekce s poškozením vnitřních orgánů a tkání a vysokou mortalitou.

Mimochodem, „indická černá houba“, která vyděsila celý svět, označuje také slizniční plísně (hlavně rodu Rhizopus). Zpravidla se týkala pacientů léčených pro COVID-19, nejčastěji pacientů s cukrovkou, kteří během léčby dostávali kortikosteroidy, a také lidí s oslabeným imunitním systémem.

Proč bylo v Indii tolik případů poškození zraku, že některým pacientům musely být dokonce odstraněny zrakové orgány?

Byly to již daleko pokročilé stavy, kdy houbové mycelium vyrašilo do fyziologických dutin lebky a očnice oka. To vše v případě slizničních hub probíhá velmi rychle během 2-3 týdnů, jsou schopny prorůst jakoukoliv tkání, včetně kosti. Pokud se oko v této fázi neodstraní, rozšíří se do mozku a zabije pacienta.

Klinické projevy infekce mucor houbami jsou různé. Nejčastěji se jedná o rinocerebrální mukormykózu s poškozením maxilárních, frontálních a orbitálních dutin lebky, perforací patra a nosní přepážky, očnice a obrnou mimických svalů. Invaze houby do lidského těla také vede k nekróze tkáně, která se vizuálně jeví jako černé léze. V závažných případech systémové mukormykózy mohou diseminované nekrotické léze postihnout téměř všechny vnitřní orgány s úmrtností 100 %.

U plicní mukormykózy je pozorován progresivní mnohočetný výskyt infiltrátů v plicích, těžká hypertermie, krvavé sputum a progresivní pneumonie. Úmrtnost na plicní formu je až 65 %. Existují také léze gastrointestinálního traktu (s rozvojem nekrotických vředů, perforace střeva a peritonitidy) a kůže (s ulceracemi, hlubokými abscesy, černými nekrotickými lézemi).

Je člověk s mukormykózou nebezpečný pro ostatní?

Žádný. K infekci slizničními houbami (mucormycetes), stejně jako jinými plísněmi, může dojít inhalací vdechováním spor nebo konzumací potravin napadených slizniční plísní nebo ve vzácných případech poškozenou kůží nebo sliznicí. Kromě toho pravděpodobnost rozvoje onemocnění přímo závisí na stavu imunity.

Pacient s mukormykózou ani s těžkými lézemi nezaznamenává tak rychlý růst a dozrávání mycelia, aby se spory plísní uvolnily do okolí, nelze tedy říci, že by se mohl stát zdrojem infekce pro ostatní, s výjimkou tzv. některé velmi kazuistické případy.

Není náhodou, že prudký nárůst invazivní mukormykózy letos v létě v Indii se shodoval s růstem a vrcholem výskytu COVID-19 v této zemi. Sešlo se několik faktorů: oslabení lidé s COVID-19 a po zotavení, horko, mírné vlhké klima, ve kterém se plísně cítí dobře, a zvláštnosti kultury, životních podmínek a životního stylu v dané zemi.

Máte na mysli nedodržování hygienických norem a pravidel?

Asi před 8 lety, dlouho před pandemií COVID-19, jsem musel jet na služební cestu do Indie. S kolegy z Centra pro odbornost a testování ve zdravotnictví a Republikového centra pro hygienu, epidemiologii a veřejné zdraví jsme navštívili závod na výrobu zdravotnického vybavení v Hajdarábádu, abychom na místě zkontrolovali výrobní podmínky a viděli, jak se toto zařízení používá v lékařská praxe. V závodě bylo vše skvělé, stejně jako v hotelu, kde jsme bydleli, ale zbytek mě (a diplomovou kvalifikací je lékařský hygienik-epidemiolog) nechal v kulturním šoku.

Davy lidí, motorizované kočáry a žádná pravidla provozu ve třicetistupňových vedrech, pouliční prodavači prodávají syrové kuřecí maso z dřevěných táců, odpadky leží podél silnic, někteří žijí ve skutečných chatrčích, vaří a spí na ulici, někdy jen tak; na zemi. V centru města se nachází velké jezero jedovatě zelené barvy, ve kterém ani místním obyvatelům nehrozí koupání. Opravdu si pamatuji opice, které volně pobíhaly mezi stromy poblíž našeho hotelu.

Svými kontrasty překvapil i Ústav lékařských věd sídlící ve městě. Patří mezi ně omšelé stěny a stropy s rozpadající se omítkou, hojnost propletených elektrických drátů, nábytku a výtahového vybavení z minulého století a zároveň spousta docela moderního lékařského vybavení. Mimochodem laboratorní výzkum tam probíhal na celkem slušné úrovni. Obecně jsou Indové velmi pohodáři a společenští lidé, kteří nás vřele přivítali.

Jsou houby mucor nebezpečné pouze pro země s horkým a vlhkým klimatem?

V přirozených podmínkách jsou mikromycety mucor rozšířené po celém světě, ve většině případů se jedná o saprofytické mikroorganismy nacházející se na odumřelých rostlinných buňkách, v půdě, kompostu a zbytcích potravin. V řadě zemí se přitom houby slizniční používají v místní kuchyni.

Například v jihovýchodní Asii se při přípravě pokrmu ze sójových bobů (tempeh) používá speciální předkrm obsahující Rhizopus oligosporus nebo Rhizopus oryzae k jejich fermentaci a dodává produktu zvláštní vůni (oříškovo-houbová) a chuť. Tato „pochoutka“ je oblíbená zejména v Kambodži, Barmě a dalších zemích jihovýchodní Asie. Tutéž houbu lze tedy na jedné straně použít k přípravě národního jídla a na druhé způsobit těžkou invazivní mykózu s postižením a vysokou mortalitou. Právě Rhizopus oryzae byl nejčastěji detekován u pacientů se systémovou mukormykózou v Indii.

Celkem bylo popsáno přes 867 odrůd mucorových hub (mucormycetes), z nichž největší etiologický význam mají Rhizopus oryzae (arrhizus) a Lichtheimia corymbifera.

Vyskytují se tyto nebezpečné druhy plísní v Bělorusku?

Mohu mluvit pouze o datech z laboratoře našeho centra. Nedávno jsem analyzoval etiologickou strukturu fungémie (detekce plísní v krvi) po dobu 19 let. Celkem bylo registrováno 212 hemokultur houbové mikroflóry. V naprosté většině případů (91 %) se samozřejmě jednalo o kvasinkové houby, především rodu Candida.

Během této doby bylo z krve získáno 19 kultur plísňové mikroflóry, včetně jednoho pacienta Mucor spp. a jeden Rhizopus spp., ostatní jsou převážně Fusarium spp. a několik Aspergillus. Pokud vezmeme bronchoalveolární laváž, biopsie průdušek a plic, pak je procento jiné: přibližně v 60 % případů byly vysety plísňové houby (včetně Aspergillus a Mucormycetes) a ve 40 % kvasinková flóra. Tyto údaje se v současné době zpřesňují a připravují k publikaci.

Je zřejmé, že plísně, včetně mucoraceae, se stále více stávají problémem pro imunosuprimované pacienty po celém světě. Na 26. mezinárodní online konferenci „Aktuální problémy dětské onkologie, hematologie a imunologie“, která se nedávno konala v našem centru, o tom hovořili naši kolegové z Ruska, Národní centrum lékařského výzkumu hematologie. Zajímavá data sdíleli specialisté z Moskevského výzkumného a výrobního centra pro boj proti tuberkulóze: u pacientů s tuberkulózou s poškozením plicní tkáně na pozadí snížené imunity se začala častěji vysévat plísňová flóra, včetně flóry mucor , i když se bavíme především o generické příslušnosti.

Jak tato plíseň vypadá v prostředí? Je to nebezpečné jen pro lidi s oslabeným imunitním systémem?

Název „černá houba“ pochází z barvy klinických projevů – černých strupů na kůži a sliznicích. V prostředí je tato plíseň naopak bílá a vypadá jako jakési „chmýří“. Pokud se budete dívat, po nějaké době se tam začnou objevovat černé tečky. U nás je taková plíseň vidět na napadené zelenině například na rajčatech ve sklenících.

Může se jednat pouze o mukorovou plíseň, ačkoli bílé, postupně černající mycelium je charakteristické i pro jiné druhy plísní. Současně mohou mít některé druhy mucorových hub odlišnou barvu kolonií, například modrozelený odstín. Pro přesnou diagnostiku je nutné tuto plíseň pěstovat v laboratoři na speciálních živných půdách a následně pod mikroskopem studovat její mikromorfologické vlastnosti.

Různé druhy plísní, včetně Aspergillus spp., se často vyskytují ve vlhkých, chladných místnostech, na vlhkých knihách a domácích předmětech, spadaných listech stromů a ovlivňují plodiny. V běžném životě musí lidé často spory Aspergillus inhalovat, ale lidský imunitní systém si s tím docela dobře poradí.

Samozřejmě, že při mnohahodinové práci bez respirátoru s plesnivým obilím na sýpce nebo při mytí plísňového mycelia ze stěn bez osobních ochranných pomůcek při opravách je docela možné, že se u člověka s normální imunitou rozvine aspergilóza, která se projevuje hlavně při poškození plic. Ale u imunosuprimovaných jedinců, včetně těch na JIP nebo těch, kteří nedávno prodělali těžkou COVID-19, přináší vdechování velkého množství spor Aspergillus vždy větší riziko invazivní mykózy, která může v krátké době postihnout plíce a další vnitřní orgány. času. Musíte si to zapamatovat.

Existují nějaké klinické příznaky, podle kterých může lékař rychle podezřívat přidání sekundární mykotické infekce a vznik invazivní mykózy?

Když se během léčby infekčního onemocnění pomocí antibakteriální terapie stav pacienta nezlepší a přetrvávající horečka, pak musíte určitě přemýšlet o pravděpodobnosti spojení houbové mikroflóry. K vyloučení těchto podezření je nutné odebrat krev a kultivovat ji, aby se izolovala mykotická hemokultura.

V našem centru je vzhledem k populaci pacientů hypertermie okamžitě důvodem k vyšetření na přítomnost infekčních agens v krvi a předepisování antibiotik probíhá přísně podle klinických protokolů s přihlédnutím k antibakteriální citlivosti. Tato zásada platí i při předepisování antimykotické terapie – pomocí speciálních testů stanovíme minimální inhibiční koncentraci antimykotik na izolovanou houbovou mikroflóru.

Více informací o tom, jak probíhá laboratorní diagnostika invazivních mykóz jak tradičními mikrobiologickými studiemi, tak dalšími biomarkerovými, hmotnostně spektrometrickými a molekulárně genetickými metodami, viz. zde.

Foto Tatyana Stolyarova, „MV“, a z archivu M. Chernovetsky.

• Covid 19
• Laboratorní diagnostika