Infekce krevního řečiště spojené s katétrem – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Infekce krevního řečiště spojené s katétrem (CAIC) jsou nozokomiální infekční komplikace spojené s použitím intravaskulárních katétrů. Klinicky se projevují lokálními zánětlivými změnami (otok, bolest, hyperémie v oblasti katétru) nebo generalizovanou infekcí (horečka, zimnice, bakteriémie). Pro laboratorní potvrzení CAIC se provádí hemokultivace a mikrobiologické vyšetření cévního katetru. Při prvních příznacích CAIC je katetr odstraněn a je předepsána antibakteriální a infuzní terapie.

ICD-10

• Příčiny
  • Rizikové faktory

  Přehled

  Infekce krevního řečiště spojené s katetrem (angiogenní, „katétrové“ infekce) jsou skupinou nozokomiálních infekcí, které se vyvíjejí v důsledku cévní katetrizace. Incidence angiogenních infekcí na jednotkách intenzivní péče se pohybuje od 3 do 7 případů na 1000 katétrových dnů. V Evropě a USA je ročně registrováno více než 500 tisíc takových komplikací. Potřeba centrálního cévního přístupu je vysoká na jednotkách intenzivní péče, hemodialýze, onkologii, hematologii atd., což činí z katetrizačních infekcí multidisciplinární problém relevantní pro různé lékařské obory.

  

  Infekce krevního řečiště spojené s katétrem

  Příčiny

  Instalace intravaskulárního zařízení (IVD) je invazivní výkon spojený s porušením celistvosti kůže a cévní stěny, zavedením a ponecháním cizího předmětu v lumen cévy. Infekce krevního řečiště související s katetrem jsou ve většině případů spojeny s instalací centrálního žilního katetru (CVC), systému infuzního portu nebo periferní žilní kanyly. Nejčastěji se CAIC vyvíjí během katetrizace femorální žíly, méně často – podklíčkové a vnitřní jugulární žíly.

  Rozvoji angiogenních infekcí předchází kontaminace cévního zařízení patogenními nebo oportunními mikroorganismy. Zdroje a příčiny kontaminace mohou být:

  • kožní infekce v oblasti cévní protézy (pyoderma);
  • nedodržení aseptických požadavků při manipulaci s CVC (nesprávné ošetření operačního pole, rukou lékaře);
  • Nedostatečný výběr přístupu, velikosti, typu a materiálu katétru;
  • časté punkce cévního řečiště;
  • špatná péče o cévní protézu.

  Mezi etiologickými agens způsobujícími CAI jsou nejčastějšími patogeny ty, které jsou nejčastější příčinou HAI: stafylokoky (47 %, včetně Staphylococcus aureus ‒ 25 %), enterobakterie (27 %), acinetobacter (13 %), Pseudomonas aeruginosa (9 %), délka trvání 5, výskyt katetokoků atd intravaskulárních infekcí: podle publikovaných údajů se CAI po 3 dnech zavedení katétru v žíle rozvine u 7 % pacientů, po 5 měsíci nebo déle – u 1 %.

  Rizikové faktory

  Infekci nitrožilních katétrů usnadňují doprovodné stavy: diabetes mellitus, imunodeficience a imunosuprese, hypoalbuminémie. Skupina se zvýšeným rizikem rozvoje infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem zahrnuje pacienty s významnou katetrizační zátěží (dlouhodobé a opakované punkce centrálních žil):

  • ti na hemodialýze;
  • přijímání masivní infuzní-transfuzní terapie;
  • podstupující chemoterapii;
  • vyžadující eferentní detoxikační metody;
  • vyžadující parenterální výživu.

  Patogeneze

  Mechanismus pro vývoj KAIK je implementován třemi hlavními způsoby. Nejčastěji se infekce dostává do krevního řečiště z kontaminované kůže podél vnějšího povrchu katétru (extraluminálně). Tato cesta je nejrelevantnější v raných fázích po zavedení katétru (prvních 10–15 dní). Následně se podíl intraluminální infekce zvyšuje, když se infekce šíří po vnitřní straně protézy prostřednictvím kontaminovaných infuzních médií, injekčních kanyl a transfuzních systémů. Možná je i hematogenní infekce, při které se patogeny usazují na katétru, šíří se krevním řečištěm z jiných zdrojů (při zápalu plic, pankreatitidě atd.).

  Intravaskulární zařízení je cizí těleso, takže v reakci na jeho zavedení tělo produkuje různé bílkovinné látky, které jej oddělují od vlastních tkání. Patří mezi ně fibrin a fibronektin, na které se snadno váže koaguláza, enzym produkovaný mnoha patogeny, včetně Staphylococcus aureus a Candida.

  V důsledku takové adheze se uvnitř cévní protézy vytvoří biofilm, který chrání mikrobiální kolonie před účinky antibiotik a buněk imunitního systému. To přispívá k přechodu infekce do perzistující chronické formy. Mikrobiální biofilmy se tvoří na vnitřním povrchu implantovatelných zařízení ve 40 % případů.

  Přítomnost biofilmu stonásobně snižuje citlivost patogenů na antibiotika a přispívá ke zvýšení podílu kmenů rezistentních na antibiotika ve struktuře nozokomiálních infekcí, které jsou rezistentní na téměř všechna známá antimikrobiální léčiva. Růst mikrobiálních kolonií je doprovázen fragmentací biofilmu a vstupem patogenů do krevního oběhu, což vede k rozvoji bakteriémie a sepse.

  Klasifikace

  V současné době se v lékařských kruzích používá klasifikace infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem doporučená Infection Control Committee (USA). Podle něj se rozlišují následující formy KAIK:

  1. Kolonizace katétru, potvrzená mikrobiologickým vyšetřením, při absenci jakýchkoli klinických projevů.
  2. Flebitida: erytém, indurace, bolest v katetrizované žíle při palpaci.
  3. Omezená infekce v místě umístění katétru: infiltrát, bolestivost tkání, hyperémie, přítomnost hnisavého výboje, ohnisko ne více než 2 cm.
  4. Infekce podkožní kapsy obsahující instalovaný portový systém: hyperémie a nekróza kůže nad implantovaným zařízením, hnisavý výtok v podkožní kapse.
  5. Tunelová infekce: známky zánětu šířícího se podél katétru více než 2 cm od místa jeho instalace.
  6. Infekce krevního řečiště: bakteriémie, fungémie, sepse, při kterých je stejný patogen izolován z krevního řečiště a z odstraněného krevního řečiště.
  7. CAIC spojené s infuzním médiem: kontaminované roztoky, krevní složky.

  Příznaky CAIC

  Infekce krevního řečiště spojené s katétrem mohou být lokální (37 %) a generalizované (63 %). První z nich jsou omezeny na místo instalace cévní protézy, druhé jsou charakterizovány bakteriémií a systémovým poškozením. Lokální infekce představují infiltráty, abscesy, flebitida, přímo související s instalovaným intravaskulárním zařízením. Generalizovaná CAIC se projevuje jako sepse.

  Výskyt známek zánětu v okolí cévního katétru ukazuje na vysokou pravděpodobnost CAIC: ztluštění a zarudnutí kůže, bolest, separace hnisavého exsudátu a obstrukce protézy. Celkové příznaky infekčního procesu – horečka s třesavkou – se obvykle objevují za 20 minut až 1,5 hodiny po použití katétru (odběr krve, infuze roztoků). V těžkých případech se horečka stává febrilní a téměř konstantní, krevní tlak klesá a známky intoxikace se zvyšují. Rozvíjí se angiogenní sepse spojená s katétrem.

  Komplikace

  Dlouhodobá přítomnost katétru v cévním lumen zvyšuje riziko rozvoje tromboflebitidy a hluboké žilní trombózy. CAIC může být komplikován septikopyémií – tvorbou metastatických hnisavých výbojů různé lokalizace. Patří mezi ně bakteriální endokarditida, abscesující pneumonie, septická artritida, hematogenní osteomyelitida atd. Příčinou úmrtí pacientů je septický šok, multiorgánové selhání, smrtelná tromboembolie.

  diagnostika

  Klinickým kritériem pro CVC je výskyt příznaků infekce krevního řečiště u pacienta 48 hodin nebo déle po zavedení CVC v nepřítomnosti jiných zdrojů infekce. Vzhledem k nízké specifitě klinických údajů však diagnóza infekce spojené s katetrem vyžaduje povinné laboratorní potvrzení. Za tímto účelem se provádí párové setí:

  • krev z periferní žíly a distálního konce intravaskulárního katétru (nebo výplachů z něj). CAIC se považuje za spolehlivou, když je stejná hemokultura izolována současně z periferní krve a vaskulární sondy (>15 CFU semikvantitativně a >102 CFU kvantitativně);
  • krev z cévní protézy a žíly. CAIC je indikován více než trojnásobným zvýšením počtu kolonií ve vzorku krve katetrem ve srovnání s venózním vzorkem.

  Odběr krve je nutné provést dvakrát, před zahájením antibiotické terapie, ve výši horečky. Pro objasnění komplikací se provádějí instrumentální studie. Při podezření na purulentní tromboflebitidu se provádí ultrazvuk cév a flebografie. Transtorakální echokardiografie pomáhá vyloučit nebo potvrdit septickou endokarditidu. Metodami diagnostiky hnisavých procesů v pohybovém aparátu jsou rentgenové snímky a ultrazvuk kloubů.

  Angiogenní infekce se odlišují od bakteriémie spojené s jinými primárními zdroji: pneumonie, hnisavé rány, intraabdominální abscesy atd.

  Léčba infekcí krevního řečiště spojených s katetrem

  Při absenci lokální infekce se katétr pokusí dezinfikovat metodou „antibakteriálního zámku“: do lumen CVC se zavede roztok antibiotika a nechá se několik hodin. Při výrazných známkách lokálního zánětu je nutné okamžité odstranění infikovaného intravaskulárního tělíska. U lokálních forem CAIC může být nutné aplikovat antiseptické a mastové obvazy, otevřené abscesy a hnisavé netěsnosti a následně ošetřit hnisavou ránu podle přijatého protokolu.

  Systémová antibiotická terapie se zahajuje bez čekání na výsledky kultivace bakterií v případě potřeby se dále upravuje s přihlédnutím k izolované flóře a citlivosti. Peniciliny, cefalosporiny, glykopeptidy, aminoglykosidy se obvykle užívají minimálně 14 dní. K léčbě plísňových infekcí jsou předepsány amfotericin B a flukonazol. V případech tromboflebitidy je indikováno podávání antikoagulancií a fibrinolytik. V souvislosti s flegmónou, purulentní artritidou, osteomyelitidou, abscesy různých lokalizací se používá vhodná chirurgická taktika.

  Předpověď

  Infekce krevního řečiště spojené s katétrem jsou vážnou výzvou pro moderní medicínu kvůli jejich prevalenci a rezistenci vůči antibiotikům. Prodlužují dobu hospitalizace, zhoršují výsledek základního onemocnění a vyžadují značné finanční náklady na léčbu. Nekomplikované angiogenní infekce obvykle vymizí během několika dnů. CAIC komplikované lokálním hnisavým procesem nebo bakteriémií mají vážnou prognózu a vysokou mortalitu.

  Prevence

  Moderní protokoly jasně upravují pravidla pro instalaci a údržbu APU. Největší pozornost je věnována dodržování aseptických a antiseptických standardů (dezinfekce operačního pole a rukou personálu, skladování uzávěrů katetrů v roztoku chlorhexidinu, ošetření kůže a převazy v okolí VSU). Je nutné správně vybrat intravaskulární zařízení a místo pro katetrizaci, maximálně omezit životnost nitrožilních hadiček, používat heparinové a antibakteriální zámky.

  1. Prevence infekcí krevního řečiště souvisejících s katétrem a péče o centrální žilní katétry (CVC). Klinická doporučení. – 2017.

  2. Komplexní klinické, etiologické a epidemiologické charakteristiky infekcí krevního řečiště souvisejících s katétrem / Kvashnina D. V., Kovalishena O. V., Belyanina N. A. // Lékařský almanach. – 2017.

  3. Prevalence a diagnostická kritéria infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem / Vezirova Z.Sh // Bulletin of surgery of Kazachstan. – 2014.

  4. Infekce spojené s intravaskulárními zařízeními: terminologie, diagnostika, prevence a terapie / Bagirowa N.S. – 2014.

  

  Každý, kdo někdy vstoupil do nemocnice jako pacient nebo návštěvník, si nepochybně všiml pacientů s infuzemi, které nyní vypadají jako plastové hadičky připevněné k paži, zapíchnuté do lahví, z nichž odkapává nějaká tekutina. Mohly by to být léky, řešení na doplnění nedostatku tekutin – jedním slovem vše, co je potřeba do člověka zavést jinak než přes jeho trávicí trakt. Ve většině případů mají takoví pacienti v periferní žíle tenkou hadičku – katetr, někdy nazývaný slangovým slovem „intravenózní“.

  Nyní se vyrábí a prodává velké množství žilních katétrů a jsou nejběžněji používaným zařízením pro žilní přístup ve Spojených státech (s více než 300 miliony katétrů používaných ročně jen v nemocnicích), s téměř jedním katétrem na obyvatele za rok. Přibližně 70 % nemocničních pacientů vyžaduje během hospitalizace periferní žilní katetrizaci.

  Bohužel většina lidí zná problém nemocniční infekce, na kterou ročně umírá 100 000 lidí a dnes se v případě neodkladné lékařské péče rozvine nemocniční infekce u jednoho z 20 pacientů. K těmto infekcím může dojít při jakémkoli porušení celistvosti kůže, která otevírá brány vstupu patogenním mikroorganismům, mohou se dostat až do krevního oběhu a způsobit bez nadsázky katastrofu.

  Když je žíla katetrizována, katétr i jehla procházejí kůží; Jehla se pak samozřejmě odstraní, ale katetr zůstane, tedy 300 milionů katetrizací ročně – to je tři sta milionů vstupních bodů pro infekci! A přestože většina studií říká, že riziko infekce katetru je v tomto případě menší než 0.1 %, tři sta tisíc případů je děsivé číslo!

  Nedávná studie ukázala, že přibližně 10 000 případů bakteriální (stafylokokové) infekce ve Spojených státech ročně je způsobeno používáním periferních katétrů, a co je nejdůležitější, v mnoha případech zůstává zdroj infekce neodhalen, protože takové katétry jsou používány krátkou dobu a pacient zapomene, že takový katétr je v provozu, než se objeví klinické příznaky infekce.

  Navzdory poměrně různorodým informacím, které lze získat ze studií infekcí spojených s katetrem, existují dobře známé rizikové faktory pro takové komplikace, které by měly být identifikovány včas a o kterých by si měl být každý vědom, abyste se jednoho nešťastného dne vy nebo někdo, koho máte rádi, nestali obětí infekce spojené s katetrem a neprobudili se s katetrem v žíle. A nezáleží na tom, že tento katetr trvá jen několik hodin. Mnoho problémů vzniká přímo během zavádění katétru a některé vznikají, když je katétr v žíle.

  Níže jsou uvedeny některé rizikové faktory.

  Místo a umístění katetru

  Pokud dojde ke kontaminaci místa zavedení katétru nebo nálepky na něm, je třeba okamžitě informovat personál.

  U dospělých se katétry obvykle zavádějí do paže, pokud tomu tak není, zeptejte se proč.

  Zkontrolujte, jak zkušená je sestra, která zavádí katétr, protože zavedení katétru je kritickým okamžikem a před zavedením katétru je nutná důkladná dezinfekce kůže.

  Péče o katetr

  Katétry je třeba pravidelně proplachovat, aby byla zachována průchodnost, požádejte o to, pokud tak nebylo provedeno.

  Je velmi důležité, aby byl katétr bezpečně upevněn: měl by být pevně fixován páskou a být nehybný, pokud máte pocit, že se pohybuje, okamžitě informujte personál;

  Personál by měl kontrolovat katétr alespoň jednou denně, aby se ujistil, že nemáte žádné komplikace. Stále nepanuje shoda v tom, jak dlouho lze periferní katétr ponechat v žíle a kdy s katétrem pohybovat. V každém případě by bylo dobré zjistit si, jak se to dělá v ústavu, kde se léčíte.

  I když se některé z výše uvedených skutečností mohou zdát samozřejmé, je překvapivé, kolik pacientů a jejich blízkých má pocit, že kladení otázek je „nešikovné“ a obtěžování personálu je „špatné“, i když mají pocit, že něco není v pořádku.

  Bohužel vytížení sester je stále velmi vysoké a vše se zkomplikuje pouze tehdy, pokud se některý z pacientů začne vytrvale zajímat o ošetřovatelský proces. Ale všichni – jak zdravotničtí pracovníci, tak pacienti – musí pochopit, že včasné odhalení problémů s periferními katetry zachraňuje životy, šetří obrovské množství peněz, zkracuje dobu hospitalizace a otevřené vztahy s pacienty zlepšují bezpečnost lékařské péče.

  Hlavní

  • Informace o vzdělávací organizaci
  • Naše úspěchy
  • Hotel
  • Fotogalerie
  • Recenze
  • Jobs
  • Federální zprávy

  Výcvik

  • Tréninkové programy
  • Materiály a články
  • E-knihovna
  • Přihlášky na školení a uzavírání smluv
  • Průběžné lékařské vzdělávání
  • Oznámení o mimorozpočtových cyklech odborných rekvalifikací a pokročilých školení na únor až březen 2025