Ascites v onkologii: tekutina v břišní dutině u maligního karcinomu vaječníků v pokročilém stádiu, jak dlouho pacienti žijí, strava a péče, léčba v Moskvě

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v břišní dutině. Tento stav se může vyvinout u různých onemocnění, často se vyskytuje v onkologii. Například podle statistik se ascites v 52–54 % případů stává prvním projevem zhoubných nádorů břišní dutiny. Zpočátku je tekutiny málo a lze ji zjistit pouze při ultrazvuku. Postupně ascites přibývá, zhoršuje stav a snižuje délku života. Tento stav u onkologického pacienta vyžaduje okamžité zahájení léčby na onkologickém oddělení. Klinika NACFF má vše potřebné pro poskytování kvalitní lékařské péče v souladu s moderními standardy.

Trochu anatomie: co je to pobřišnice, co je to břišní dutina a proč se v ní může hromadit tekutina?
Břišní dutina je štěrbinovitý prostor v břiše mezi vnitřními orgány. Jeho stěny jsou reprezentovány peritoneem – tenkou serózní membránou ve formě filmu. Pobřišnice se skládá ze dvou vrstev: viscerální vrstva pokrývá vnější stranu orgánů a parietální vrstva lemuje vnitřní stranu břišní stěny. Normálně je povrch pobřišnice navlhčen minimálním množstvím tekutiny: působí jako lubrikant a zajišťuje volné klouzání orgánů vůči sobě. U zdravých mužů není volná tekutina v dutině břišní vůbec, ale u žen může být přítomna v množství až 20 ml v závislosti na fázi menstruačního cyklu. S ascitem se jeho objem zvětšuje. To může být způsobeno různými důvody, z nichž všechny se scvrkají na zvýšenou produkci tekutin a snížení rychlosti její absorpce.

Příčiny ascitu u pacientů s rakovinou

• Peritoneální karcinomatóza – poškození pobřišnice rakovinnými buňkami. V důsledku toho je vstřebávání tekutin obtížné.
• Poškození lymfatických uzlin. Když se v nich objeví nádorová ložiska, přestanou zvládat svou funkci, ztíží se odtok lymfy z dutiny břišní.
• Zvýšená vaskulární permeabilita. V důsledku toho se do břišní dutiny dostává více tekutiny. Děje se tak především proto, že rakovinné nádory produkují látku zvanou vaskulární endoteliální růstový faktor – VEGF.
• Poškození jater primárním maligním nádorem nebo metastázami. To může vést k portální hypertenzi – narušení odtoku a zvýšení krevního tlaku v portální žíle. Tato krevní céva přenáší krev ze střev do jater.
• Snížená hladina bílkovin v krvi. To je také důsledek nádorového poškození jater, protože produkují proteiny albuminu. V důsledku toho klesá onkotický tlak krve a zhoršuje se zadržování tekutin v krevním řečišti.

Nejčastěji se ascites v onkologii vyskytuje při rakovině vaječníků, prsu, tlustého střeva a konečníku, žaludku, slinivky břišní, plic, jater, dělohy a peritoneálním mezoteliomu. Vždy je nutné provést diferenciální diagnostiku, protože hromadění tekutiny v břiše může nastat i při jiných onemocněních, jako je virová hepatitida a cirhóza, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin a některá infekční onemocnění.

Příznaky

Zpočátku nemusí být žádné zjevné příznaky. Postupem času se ascites zvyšuje, v důsledku hromadící se tekutiny se břicho stále více zvětšuje a zvyšuje se narušení fungování vnitřních orgánů. Hlavní příznaky tohoto stavu:

• Zvýšení velikosti břicha. Jako první projev si pacient může všimnout, že oblečení, které bylo dříve volné, je těsnější, což vyžaduje delší pásek u kalhot.
• Nadýmání, pocit plnosti, nepříjemné pocity v břiše.
• Bolesti břicha a zad.
• Pocit nepohodlí v sedě při změně polohy.
• Poruchy trávení, žaludeční nevolnost.
• Snížená chuť k jídlu až do úplné ztráty.
• Zácpa.
• Časté nutkání močit – protože tekutina a posunuté orgány vyvíjejí tlak na močový měchýř.
• Dušnost – když už je tekutiny hodně, a to omezuje pohyby bránice.
• Nevolnost, pocit slabosti, zvýšená únava.
• Zvýšená tělesná teplota.

V závislosti na objemu tekutiny v břišní dutině existují tři stupně ascitu:

1. Stupeň I (mírný). Neexistují žádné vnější projevy. Ascites je detekován pouze ultrazvukem a CT. Obvykle se při tomto stupni hromadí v břišní dutině až 2-3 litry tekutiny.
2. Stupeň II (střední). Břicho nabírá na objemu, pacienta začínají trápit příznaky. V poloze vleže se žaludek zplošťuje, jeho strany se vyboulí („žabí břicho“).
3. Stupeň III (těžký). Břicho je výrazně zvětšeno na objemu. Dochází k závažným porušením vnitřních orgánů. V tomto případě se mohou v břiše nahromadit desítky litrů tekutin.

Také v závislosti na tom, zda léková terapie pacientovi pomáhá, se ascites dělí na dva typy:

• Vhodné pro farmakoterapii. V tomto případě lze hromadění tekutiny v břiše snížit pomocí diety a léků.
• Refrakterní – když léky nemohou odstranit stav nebo zabránit jeho opakování.

Metody diagnostiky

Pokud je v dutině břišní hodně tekutiny, může to lékař zjistit při vyšetření. Více informativní jsou instrumentální studie, jako je ultrazvuk a CT břišní dutiny. Pomáhají identifikovat menší objemy ascitické tekutiny – 100–200 ml. Ne vždy nám ale umožňují posoudit, co ascites způsobuje.

Provádějí se krevní testy. Obecná analýza vám řekne málo. Všichni pacienti s ascitem vyžadují testování parametrů krevní srážlivosti: protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Hladiny nádorových markerů v krvi nejsou při včasné diagnostice rakoviny příliš vypovídající, ale v tomto případě mohou být užitečné. Například karcinoembryonální antigen (CEA) se používá k detekci relapsu rakoviny tlustého střeva a konečníku, ale jeho hladiny mohou být také zvýšené u rakoviny prsu, plic a slinivky břišní. Hladiny rakovinového antigenu 125 (CA125) mohou být zvýšené u rakoviny prsu, plic, vaječníků a slinivky.

Zlatým standardem v diagnostice maligního ascitu je vyšetření ascitické tekutiny. Chcete-li to provést, musíte provést laparocentézu – postup, během kterého se provede punkce ve stěně břišní dutiny a tekutina se odstraní. Tato manipulace je terapeutická i diagnostická: stav pacienta se po ní zlepší a určité množství tekutiny může být odesláno do laboratoře.

Pro diagnostiku rakoviny se v ascitické tekutině vyšetřují následující základní ukazatele:

• Přítomnost nádorových buněk. Taková studie se nazývá cytologická. Imunohistochemická analýza pomáhá získat další informace – identifikuje proteiny charakteristické pro rakovinné buňky.
• Hladina celkové bílkoviny umožňuje odlišit transudát (tekutina vznikající v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku) od exsudátu (vzniká v důsledku poškození pobřišnice a zánětlivého procesu). Transudát obsahuje méně než 2,5 g/dl bílkovin a exsudát obsahuje více. U maligního ascitu se exsudát vyskytuje v 82 % případů.
• Stanovení hladiny albuminu a sérově-ascitického albuminového gradientu (SAAG). Pro výpočet posledně jmenovaného je nutné odečíst hladinu albuminu v ascitické tekutině od hladiny albuminu v krvi (oba testy se provádějí ve stejný den). Na základě úrovně SAAG lze posoudit příčiny ascitu:

SAAG>1,1

• cirhóza jater;
• alkoholická hepatitida;
• chronické srdeční selhání;
• rozsáhlé metastázy v játrech;
• konstriktivní perikarditida;
• Budd-Chiariho syndrom.

• peritoneální karcinomatóza;
• peritoneální tuberkulóza;
• pankreatitida;
• serozitida (zánět serózních membrán, včetně pobřišnice);
• nefrotický syndrom.

Všechny výše uvedené studie jsou prováděny na klinice NACFF. Naši zkušení lékaři rychle stanoví správnou diagnózu a okamžitě zahájí léčbu v souladu s moderními přístupy.

Onkologická klinika zaměstnává kandidáty a lékaře lékařských věd. Všechny závažné případy onkologických onemocnění jsou projednávány na zasedání odborné rady za jejich účasti. Lékaři společně vyvíjejí léčebnou strategii pro pacienta.

Příčiny tvorby ascitu u pacientů s rakovinou

Nádorový ascites se vyvíjí při následujících onemocněních břišní dutiny:

• rakovinu vaječníků a endometria;
• maligní novotvary plic;
• nádory gastrointestinálního traktu a slinivky břišní;
• rakovina prsu.

Při usazení nádorových buněk na pobřišnici vzniká mechanická překážka odtoku lymfy. Vznikne-li nádor v jaterních branách, dojde k narušení odtoku žilní krve a ke zvýšení hydrostatického tlaku v orgánu. V břišní dutině se hromadí tekutina a vzniká ascites. Lymfom dutiny břišní je doprovázen chylózním ascitem (nahromadění lymfy bohaté na tukové buňky).

Ascites břišní dutiny u rakoviny vaječníků

Rakovina vaječníků je zhoubný nádor děložních přívěsků. Nemoc má 4 fáze vývoje. Ve třetím a čtvrtém stadiu rakoviny vaječníků vzniká maligní ascites. U rakoviny vaječníků je výskyt ascitu spojen s narušením procesu vylučování a absorpce exsudátu. Pokud všechny tělesné systémy fungují normálně, v peritoneální dutině je malé množství exsudátu, který tam cirkuluje. Zabraňuje slepování vnitřních orgánů. Během střevní peristaltiky nedochází ke tření mezi střevními kličkami. Exsudát se vstřebává na stejném místě, kde vzniká. Zdravé tělo řídí tento proces nezávisle.

U rakoviny vaječníků je narušeno fungování břišní dutiny. Je ovlivněna bariérová, resorpční a sekreční funkce pobřišnice. V důsledku toho může být produkováno příliš mnoho exsudátu, nebo může být výrazně narušen proces jeho zpětného vstřebávání. Výsledkem tohoto patologického procesu je nahromadění velkého množství tekutiny v břišní dutině.

Jak rakovina vaječníků postupuje, rakovinné buňky se usazují na pobřišnici, která pokrývá dutinu břišní a vnitřní orgány. Je narušena resorpční funkce pobřišnice. Lymfatické cévy se ucpou metastázami zhoubného nádoru. Lymfodrenáž je narušena, což vede k rozvoji ascitu.

Existuje několik dalších faktorů, které ovlivňují výskyt ascitu u rakoviny vaječníků:

• rychlé šíření atypických buněk do sousedních tkání v důsledku těsného umístění břišních záhybů;
• velké množství krevních a lymfatických cév v břišní dutině;
• průnik rakovinných buněk do pobřišnice během břišní chirurgie;
• metastázy rakoviny vaječníků do břišních stěn;
• intoxikace rakovinou ve čtvrté fázi vývoje maligního procesu.

Ascites vzniká také po chemoterapii. Pokud patologický proces postihuje žilní systém, ascites u rakoviny vaječníků je těžký a rychlý. Peritoneální karcinomatóza je komplikací rakoviny vaječníků, která je charakterizována mnohočetnými metastázami maligního nádoru v různých oblastech pobřišnice. Charakteristickým znakem karcinomatózy je ascites. Metastázy z rakoviny vaječníků se mohou tvořit také v pravém laloku jater.

Příznaky ascitu u rakoviny vaječníků

K tvorbě ascitu v tomto maligním novotvaru vaječníků dochází postupně, během 1-4 měsíců. Prvním příznakem, kterého si pacienti všimnou, je nadýmání. Jeho objem se zvyšuje s postupem patologického procesu. Objevuje se příznak „visící zástěry“ – břicho nabývá kulatého tvaru se silně vyčnívající spodní částí. Stává se konvexní po stranách a plochým v oblasti pupku (příznak „žabího břicha“).

Při neustálém zvyšování množství tekutiny se přední břišní stěna napíná. Kůže na něm je napnutá. Vzniká tak dojem velmi tenké a hladké kůže a objevují se strie (strie). Pupek se otočí ven.

V závislosti na objemu exsudátu nahromaděného v dutině břišní se rozlišují 3 stadia ascitu u rakoviny vaječníků. Pokud množství tekutiny nepřesahuje 400 ml, pozoruje se pouze nadýmání a příznaky základního onemocnění. Při středním ascitu nepřesahuje množství tekutiny v břišní dutině 5 litrů. Kromě nadýmání má pacient následující příznaky:

• dušnost;
• pálení žáhy;
• porušení křesla;
• zvracení;
• syndrom „stlačeného žaludku“;
• plynatost (hromadění plynů ve střevech).

Pacienti pociťují bolesti břicha. Pokud onemocnění trvá delší dobu, rozvine se zánět pobřišnice, srdeční a respirační selhání.

Napjatý (rezistentní) ascites vzniká, když množství exsudátu přesáhne 20 litrů. Současné lymfatické atypické buňky z vaječníků migrují do slinivky břišní, jater a žaludku. Existuje výčnělek přední břišní stěny. Jasně ukazuje rozšířené žilní cévy („caput medusa“). Když tekutina pronikne do pleurální dutiny, může se vyvinout hydrothorax.

U rakoviny vaječníků stadia 3 je ascites přechodný nebo střední. Ve 4. stadiu vývoje onemocnění se může objevit i napjatá forma ascitu. Hromadící se tekutina vyvíjí významný tlak na postižený vaječník, což vede k prasknutí orgánu a rozvoji příznaků „akutního břicha“.

Pokud se u rakoviny vaječníků vytvořil ascites, je pozorován otok dolní části břicha, vnějších genitálií a dolních končetin. Někteří pacienti mohou pociťovat bolest na pravé straně břicha (příznak falešné apendicitidy). Pacienti se zajímají o to, jak dlouho žijí s rakovinou vaječníků ve stadiu 3-4 s ascitem. Pokud se ascites břišní dutiny vyvine kvůli onkologii, prognóza je pesimistická.

Diagnostika ascitu

K detekci nebo potvrzení ascitu u rakoviny vaječníků lékaři používají následující diagnostické metody:

• vizuální vyšetření a palpace břišní oblasti;
• gynekologické vyšetření,
• instrumentální výzkumné metody.

Během vyšetření je odhaleno zvýšení objemu břicha. Fluktuace (přítomnost tekutiny) se zjišťuje palpací. Při poklepu na oblast břicha je detekován tupý zvuk po celé ploše břišní stěny. Když se pacientka otočí na bok, posune se směrem dolů.

Mezi instrumentální diagnostické metody patří:

• transvaginální ultrazvukové vyšetření (detekce novotvarů ve vaječnících, šíření patologického procesu do blízkých orgánů, přítomnost exsudátu);
• počítačová tomografie pánevních orgánů, hrudníku a břišní dutiny;
• laparoskopie a cytologické vyšetření získané tekutiny;
• Rentgenové vyšetření orgánů hrudníku (umožňuje identifikovat vysokou polohu bránice a detekovat tekutinu v pleurální dutině).

Pokud se v břišní dutině objeví tekutina kvůli onkologii, prognóza není povzbudivá. Vzhledem k tomu, že ascites se objevuje ve stádiích 3-4 rakoviny vaječníků, při prvním podezření na výskyt tohoto patologického procesu by se žena měla okamžitě poradit s gynekologem. To může být klíčem k úspěšné léčbě rakoviny vaječníků a příznivé prognóze pro uzdravení.

Léčba pacientů s ascitem v onkologii

Při výběru léčebné metody pro pacienty s ascitem, který se vyvinul při onkologických onemocněních, se lékaři řídí výsledky diagnostických studií. Onkologové berou v úvahu množství patologického exsudátu, věk pacienta, přítomnost metastáz a věk pacienta. Proces léčby je předepsán během prvních dvou týdnů po diagnóze.

Mezi hlavní metody léčby pacientů s rakovinou ascites patří:

• konzervativní terapie (snaží se snížit množství tekutiny v břišní dutině pomocí diuretik);
• instalace drenáže pro včasné odstranění nahromaděné tekutiny;
• plnohodnotná chirurgická operace na vaječnících;
• intrakavitární chemoterapie (podávání léků přímo do dutiny břišní).

Pro udržovací terapii jsou předepsány diuretika. Při použití diuretik k normalizaci rovnováhy voda-elektrolyt jsou vždy předepsány přípravky draslíku. Tekutinu lze z dutiny břišní v onkologii odčerpat pomocí minimálně invazivní laparocentézy. Provedení laparocentézy s instalací drenáže výrazně zlepšuje stav pacienta. Při jednom postupu se odstraní až 10 litrů exsudátu.

Intraperitoneální chemoterapie potlačuje růst maligních buněk přímo v místě léze, pomáhá snižovat objem nahromaděné tekutiny a zlepšovat procesy reabsorpce exsudátu. Mezi další ošetření patří:

• infuzní terapie (při odstranění velkého množství exsudátu hladina albuminu v krevním séru prudce klesá);
• imunoterapie;
• radioterapie.

Dieta pro ascites v onkologii může zlepšit stav pacientů. Správně zvolená strava pomáhá snížit hladinu tekutiny v břišní dutině. Pro snížení množství exsudátu se doporučuje omezit pitný režim a konzumovat co nejméně soli.

Zavolejte na telefonní číslo nemocnice Yusupov, kde specialisté kontaktního centra zodpoví všechny vaše dotazy. Klinika je otevřena 24 hodin denně, 7 dní v týdnu.